視全專業技術部   黃家澄MOptom,B.Optom 

                 林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE

    不論是配戴軟式或是硬式隱形眼鏡,「乾澀感」都是有可能會發生的症狀。乾澀感有可能是因眼睛局部性乾燥造成,但也可能是由其它因素所引起的,例如:鏡片邊緣設計、不完全眨眼..等等。但若與軟式隱形眼鏡相比,配適不當的硬式隱形眼鏡比較容易造成局部乾燥的情形(圖一、圖二)。而造成乾澀感的原因則有可能是因為角膜3-9點鐘方向染色所造成。根據統計,約有80%的隱形眼鏡配戴者曾有過3-9點鐘方向染色的情形。1 3-9點鐘染色又稱為「角膜邊緣乾燥」(Peripheral Corneal Desiccation, PCD),可以經由螢光染色後,利用鈷藍燈來觀察。角膜產生3-9點鐘角膜邊緣乾燥染色的影響範圍會出現在角膜表層,也有可能因為發生症狀後不進行處理改善而造成更深層的影響而形成白色霧狀小凹(dellen)。對於隱形眼鏡驗配者而言,3-9點鐘染色的問題處理是必須慎重且妥善的進行改善與處理!本文為您詳細介紹3-9點染色的形成原因。

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3-9點染色可能造成的症狀和後遺症

3-9點染色可能造成的症狀大概包括了:中初期沒太多感覺與症狀、灼熱、癢、配戴鏡片時間減少、幹眼、紅眼等症狀。

    已經有報告指出,長期的3-9點染色可能會永久影響角膜染色處的透明度、或導致新生血管及眼翳的形成。Tripathi1994年所做的研究發現,染色區域的上皮微絨毛變少、基底層水腫,使膜上的半橋粒排列變得疏鬆,讓淚水更難分佈在該區域。若再更嚴重一點,將會損傷到包曼氏層,導致新生血管形成。另外,有學者認為,長期3-9點染色會影響角膜上皮微絲(microfilaments)的正常排列,形成不正常的細胞增長,造成眼翳。 

可能形成3-9點染色的原因

針對形成3-9點染色的原因,有許多不同的推測。以下是幾個可能的理論和發表的年份:2

  1. Barabas1967):比較前期的理論認為,3-9點染色是因為淚水不足以及眼瞼和鏡片邊緣的空隙過大,造成淚液的黏液層無法均勻分佈。
  2. Graham1968):認為鏡片的邊弧設計、鏡片邊緣對角膜週邊的摩擦以及使用者的不正常眨眼,可能導致角膜邊緣形成比較乾燥的區域。Graham認為會造成這個現象最主要的因素是由於患者眨眼不完全或是配戴隱形眼鏡後,使用者改變眨眼習慣所致。
  3. Sarver1969):為了證明眨眼方式對3-9點染色的影響,Sarver等人做了一系列的臨床試驗發現,眨眼習慣確實會影響3-9點染色的形成。他們利用原先配戴PMMA的單視法(Monovision)患者,觀察有戴隱形眼鏡的那隻眼以及沒戴隱形眼鏡的那隻眼,在3-9點染色的表現上有無不同。結果發現,因為配戴隱形眼鏡後使用者眨眼習慣改變,就連沒有戴隱形眼鏡的那只眼睛也產生了3-9點鐘染色。只是在沒戴隱形眼鏡的眼睛上所觀察到的染色是比較大範圍的,分佈在角膜下緣。
  4. McDonald and Brubaker1971):認為硬式隱形眼鏡的蹺角設計可用於儲存淚水,但是在淚液嚴重不足的使用者上,將淚液儲存在蹺角區域也許會導致鄰近角膜的淚水分佈不足,這情形在高順散的使用者上特別明顯。
  5. Holden1988):Holden經實驗後發現,若能減少硬式隱形眼鏡邊弧產生的壓力,並且提高蹺角的話,可以減少3-9點染色的產生。
  6. Tripathi1994):認為3-9點染色與乾眼有關,因為乾眼而導致的淚水滲透壓增加,會破壞淚液結構,進而引發一連串的淚液不良反應。

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眼睛所受到的物理作用力

    最近的理論認為,3-9點染色有可能是因為鏡片產生的摩擦力所造成,而這也常是影響舒適度的主因。又因為鏡片戴在眼睛上主要是以液體(淚液)為媒介,因此也有學者開始由流體力學(fluid dynamics)的觀點來研究造成3-9點染色的原因。

    在液體的狀態下,液體的黏滯狀況所形成的阻力即為其摩擦力。雖然這樣的摩擦力到底是多少,我們可以用幾個流體力學的公式簡單算出(例如Stokes Law, Couette flow equation 或是 Bernoulli effect)。但是這些公式在配戴著隱形眼鏡的情形上都不適用。因為眨眼或是隱形眼鏡會影響淚液分佈及流動,形成所謂的「亂流」,使得隱形眼鏡所產生的摩擦力難以計算。所以我們唯一能確定的只有,淚液的平衡會受到隱形眼鏡的配戴而擾動! 

 

從空氣動力學中得到的靈感

    雖然乍聽之下會覺得空氣動力學跟淚液和隱形眼鏡間怎麼會有關係呢?但我們不要忘了,淚水的表面其實還是覆蓋著空氣的!在空氣動力學中,以下的幾個因素會影響阻力:1.液體的黏性增加 2.表面阻力 3.形狀產生的阻力 4.品質增加 5.速度增加 6.增加抬升 7.邊界層脫離(boundary layer sepration)。看了以上這幾點,您也許會覺得:「這到底跟隱形眼鏡有什麼關係?」,下表特別為您整理了上述原理應用在配戴隱形眼鏡上的實際情形:

 

空氣動力學因數

在隱形眼鏡配戴上的表現

黏性增加 = 更多摩擦、產生更多熱能

乾眼症狀

表面阻力

表面潤濕度低或表面不光滑

流線型可減少阻力

較薄、較圓的邊弧可增加舒適感

速度越快,阻力越多

若鏡片滑動量太大,會增加3-9點染色機率及異物感

品質增加 = 黏滯性阻力更高

鏡片厚度太厚或比重過高,容易產生3-9點染色

邊界層脫離

鏡片下緣不親水

邊緣抬升增加,增加摩擦力

鏡片配適過平,蹺角太高,造成異物感及3-9點染色

    事實上,從流體力學的角度來探討3-9點鐘方向染色是比較新的理論之一。另外,若淚液層太厚也有可能導致淚水的摩擦力增加,使淚水無法有足夠的動力散佈到角膜的外緣。依照Bell的理論,硬式隱形眼鏡在眼內滑動的時候,會對淚液層造成垂直方向的擾動,而此擾動會形成旋轉的渦流,會造成角膜上皮受損,形成染色。

    究竟是何種原因會造成3-9點染色,至今國際間的科學研究中都尚未得出一個結論,而每一位學者也都各有自己的假設。不過無庸置疑的是,造成3-9點染色的原因一定與淚液層有關係,只是造成淚液擾動的原因有所不同。根據目前文獻回顧的結果,我們還不能確定3-9點染色的形成是單一因素造成,或有可能受到多項因素的影響。

小凹(Dellen)與面紗狀淺凹(Dimple Veiling)的不同3

    小凹與面紗狀淺凹在臨床式的表徵十分相似,但若我們仔細探究其發生原因,就會發現他們並不是一樣的狀況!造成小凹主因是角膜上皮乾燥並搭配其他外在因素;而絨布型小凹則是因為機械性的摩擦造成的!

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    小凹的形成通常與角膜一連串的不正常反應有關。最初的「導火線」常是因為局部的角膜上皮上覆蓋的黏液層不見了,導致眨眼時淚液無法均勻覆蓋在這個部位。疏水性的角膜上皮缺少了黏液層的覆蓋後,水分也無法留在角膜上,形成局部乾燥的現象。而乾燥區域的角膜,因為缺乏了上皮細胞共同調節該區域的水分恒定,則需要從角膜基質獲得水分,進而形成局部角膜變薄。隨著時間拉長,角膜上皮缺損的情形越來越嚴重,便形成了小凹!

    引發小凹的原因通常與3-9點染色以及角膜發炎反應類似,但3-9點染色和角膜發炎較呈彌漫性散佈;小凹則比較局部。

    小凹的治療方式會比較著重在恢復患者的正常淚液品質,讓黏液層完整分佈,增加角膜親水性。一旦恢復黏液層的完整性後,角膜上皮便會自行修復,基質層也會恢復其厚度。只要上皮細胞沒有大範圍的缺損,黏液層完整分佈後,修復的機制在幾小時內便能完全運作。

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    面紗狀淺凹的形成則和患者本身淚液品質比較沒有關係了,其主因幾乎都是因為配戴隱形眼鏡所造成!在驗配硬式隱形眼鏡時,若我們在觀察鏡片發現在邊緣處有很多小氣泡,或者有很多小氣泡在鏡片內表面的話,這些氣泡則會對角膜產生擠壓並在角膜上留下印痕。當患者拿下鏡片使用螢光染色觀察時,會在角膜上看到氣泡的痕跡。這就是絨布型小凹的形成原因!若絨布型小凹的數量很多或範圍很廣,有可能會影響視力,造成眩光、影像霧霧的或是影像對比度降低的現象。

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改善方式

    因為造成3-9點染色的主因尚待進一步的研究來厘清,所以要如何「對症下藥」常是相當考驗的問題。綜觀參考文獻中,有幾種方式常被用來改善3-9點鐘染色,像是修改鏡片參數、改變眨眼習慣、補充人工淚液或是更換材質。

    改鏡片蹺角(Edge Lift)是最常見也最多人採用的方式。但奇怪的是,依據各方經驗看來,似乎將蹺角增加或降低都有可能改善染色的情形。原因有可能因為:當我們在討論改變鏡片蹺角的同時,不要忘記了我們變動的並不僅僅是蹺角而已。一旦變動了蹺角設計,鏡片在眼睛上的配適情形也會跟著改變。例如,較高的蹺角會增加與眼瞼的交互作用;反之,較低的蹺角則可能達成瞼間驗配法。這些種種因素都有可能會改變3-9點染色的結果,並且也都有可能獲得改善。就如同改變直徑一樣,對於3-9點染色,有一方認為把直徑縮小可以改善,但另一方則認為要把直徑放大。但有趣的是,無論如何改變,似乎都有患者會因此改善!

    維持良好的眨眼習慣也被認為是改善3-9點染色的必要條件。許多人在戴上隱形眼鏡後不自覺地改變了眨眼習慣,造成眨眼不完全而產生染色。另外,鏡片的定位也可能是影響因素之一。一般來說,定位偏下的鏡片比偏上的鏡片更容易形成3-9點染色。若要讓鏡片達到定位偏上的配適則可以選擇蹺角較高的設計,使上眼瞼將鏡片往上帶來達成。若使用瞼間驗配法,超薄設計的鏡片通常會達到比較好的定位!

    以現今的鏡片設計來說,非球面設計因為比較符合角膜邊緣弧度、減少角膜所承受的壓力,並增加淚液迴圈,故能降低3-9點染色的機率。另外,增加鏡片表面的潤濕性也對改善3-9點染色有相當的幫助!

結語

    3-9點染色不論在軟式或硬式隱形眼鏡驗配中都十分常見。雖然確切引發的機制尚待更進一步的研究,但替您的消費者選擇最符合其角膜弧度的設計及鏡片參數以達到最佳配適,再搭配良好的眨眼習慣,絕對能讓角膜受損的情形降到最低!

1. van der Worp E, De Brabander J, Swarbrick H, Nuijts R, Hendrikse F. Corneal desiccation in rigid contact lens wear: 3- and 9-o'clock staining. Optom Vis Sci. 2003;80(4):280-90. Epub 2003/04/15.

2. Bell GR. A New Theory on 3 and 9 O'clock Staining. Contact Lens Spectrum. 1997;Dec.

3. McMahon TT. Dellen and Dimple Veiling. Contact Lens Spectrum. 2002;May.

4. The International Association of Contact Lens Educators-NO.7

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