怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

視全專業技術部            黃家澄MOptom,B.Optom /林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE                                       

相信各位對於「圓錐角膜（keratoconus）」這個名詞並不陌生。圓錐角膜是一種非發炎性的角膜持續變薄且突出呈圓錐狀的局部角膜軸長增加與弧度擴張情形，靠近角膜中心部份變薄且突出的病症。當上述病狀發生至一定程度時，患者視力將會明顯的下降，且有不規則、不穩定的散光度數。視力降低的程度會因為圓錐發展的程度不同而有所差異。圓錐角膜的主要症狀是靠近角膜中央位置逐漸變薄且變陡，症狀的嚴重性因人而異，且不易預測未來發展的嚴重性。若沒有使用較精確的儀器分析（如角膜地圖儀），常常會被認為是單純的「重度散光」而延後治療。但隨著檢查設備的進步，圓錐角膜已經可以在早期及時發現並適時轉介眼科醫師，讓患者能獲得全面性的照護。本期的專欄將從圓錐角膜的可能原因、症狀、如何從簡單的檢查數據判斷，以及現今的治療方式來討論。讓讀者對於圓錐角膜能有更進一步的認識，爾後若遇到可能是圓錐角膜的消費者，除了轉介眼科醫師外，也能給予消費者專業建議。不僅能提升自身專業形象，更能增加客戶的信賴度！

圓錐角膜家族      

圓錐角膜，還有一個比較特殊的形狀：清澈性角膜邊緣變性（pellucid marginal degeneration, PMD，見圖3）、球狀角膜（keratoglobus）、和後弧圓錐角膜（posterior keratoconus），這幾項都是「非發炎性角膜薄化疾病（non-inflammatory corneal thinning disease, NICTD）」的家族成員。但就像每個家庭一樣，每個成員雖然都長得很相像，可是卻又有些不同。舉例來說，同樣都是非發炎性的角膜薄化，但圓錐角膜、PMD以及後弧圓錐角膜的薄化通常是局部的；球狀角膜的薄化卻是瀰漫性的¹。不過無論是哪一種疾病，或多或少都會影響到患者的視力，甚至會讓角膜在承受外力撞擊時的耐受力下降，造成嚴重損傷。因此，我們需要更加瞭解這個疾病並提供正確資訊，才能預防進一步的傷害。 

圓錐角膜二三事

圓錐角膜的發生並沒有種族分別，各性別間的發生率也相當，平均好發年齡大約在16歲左右。雖然還沒統計出明確的發生機率，但大部分的研究結果顯示其發生率約為每十萬人中有50到230個人會患病²。也有研究指出，圓錐角膜患者的一等親患有圓錐角膜的機率約為3.34%，是一般人的15~67倍³。不過有趣的是，目前在臨床上卻只有不到10%的人被認定與家族遺傳有關。⁴

但也有醫師提出6歲就發病的案例。而過了30歲之後，圓錐角膜病發的機率則非常的少。圓錐角膜的發生不分性別，90%的患者為雙眼均會發病，而雙眼的病發進度卻不一定會一樣快。大部份的人是先由一隻眼睛病發五年後，才在另一隻眼睛出現徵狀。而病發之後約5至10年進入穩定期。病發時，角膜的弧度會改變得很快，有可能每三到四個星期就必須換一次隱形眼鏡的設計。也有報告指出，在懷孕中或更年期的族群，也有可能發生圓錐角膜。

從遺傳學研究方面來看，圓錐角膜似乎是表現型多變的體染色體顯性遺傳疾病。除此之外，許多外在因素也會誘發圓錐角膜產生，而配戴配適不當的隱形眼鏡也會造成鏡片與角膜間過度摩擦導致上皮損傷。另外，由於現在對於角膜的組成成分及膠原蛋白種類的分布更加瞭解，也有理論認為角膜內的蛋白質水解酶以及細胞白介素第1因子（interleukin-1. IL1）與圓錐角膜的誘發因子有關。表一為目前角膜內已知的膠原蛋白類型分布。

圓錐角膜可能的症狀

初期的圓錐角膜因病徵不明顯，可用一般眼鏡來矯正視力。但是當不規則散光出現、視力明顯降低且無法以一般眼鏡矯正時，就須使用硬式隱形眼鏡來進行矯正。其原理為：當隱形眼鏡覆蓋角膜後，使得不規則的角膜表面再次回到完整平滑的表面。同時，在診斷出有圓錐角膜的患者身上，必須告知患者在未來必須長期使用隱形眼鏡矯正視力。一般患者在定期追踨複診下，不會有失明之虞。大部份的患者在經由隱形眼鏡的矯正治療後均可正常的活動，不會影響生活的品質，但仍有部份患者會感覺到有視力減退的情形，使得生活品質大大的降低。圓錐角膜患者必須了解他們將會需要定期的做檢查，只有約20%的患者最終會需要角膜移植手術。

大部分圓錐角膜會發生在雙眼，是非對稱性、會逐漸進展的，只有單眼的圓錐角膜比較少見。患者會覺得視力模糊、扭曲，伴有近視及散光。圓錐角膜常在青春期時發現，超過40歲才發病的案例非常罕見。此疾病的進展約為10～20年，但發展到中、後期時有可能隨時停止進展。在視覺品質方面，圓錐角膜患者常見的困擾為眩光、單眼複視、畏光或是眼睛容易疲勞等。

若就角膜生理狀況而言，角膜弧度局部突出呈錐狀並伴隨角膜局部厚度變薄、上皮細胞內接近圓錐基底處鐵質沈澱（Fleischer ring）、向下看時在下眼瞼緣觀察到角膜突出的形狀（Munson’s sign，圖3.1）、觀察基質層及德士密氏層時，會觀察到一條一條與圓錐角度平行的細線，稱為“Vogt’s striae” (圖4)，以及用檢影鏡會觀察到剪刀狀的反射等(圖5)，這些都是較常見的表徵。

由於角膜上的神經也可能會隨著角膜表面而較為突出，因此角膜脫垂（Corneal Hydrops，圖6）或是配戴不適當的隱形眼鏡都有可能會傷害到角膜神經，造成結痂。另外角膜脫垂也可能會導致德士密氏層局部損傷，結痂後便會影響到視力。一項針對1209位圓錐角膜患者所做的研究顯示，角膜結痂會導致在高對比及低對比環境下的視力變差。⁵

角膜結痂：角膜上皮細胞層的內部結疤通常是在疾病的中、末期，鮑曼氏層破裂之後才發生的。同時要注意的是：大部份的圓錐角膜結疤是因為沒有使用圓錐角膜特殊設計硬性高透氣隱形眼鏡，因為一般的硬性隱形眼鏡的內基弧設計不能與圓錐角膜成平行，過量的局部壓迫與磨擦會使角膜的上皮受損。同時，圓錐角膜在持續惡化時期中，必須要定期的複診做檢查，在適當及必須的情況下更換新的鏡片處方。通常，圓錐角膜從發作到穩定需要經過幾年的時間，在這時期之中，可能每3至6個月就要複檢一次及在需要時更換鏡片，以防止角膜受損。(圖7)

圓錐的形狀有可能是乳突狀（nipple cone）或是橢圓形（oval cone），位置也有可能在角膜中央或是偏上、偏下。但圓錐的形狀或位置與圓錐的病因並沒有關係。

另外，現在一些身體其他部位的疾病也被認為與圓錐角膜的發生有關，例如：在青春期發生的角膜結膜炎、眼瞼下垂症、眼後房多變形角膜營養失調(posterior polymorphous corneal dystrophy)、萊伯氏先天性黑蒙症（Leber’s congenital amaurosis）、色素性視網膜炎…等。^6-8 與其他系統性疾病相關的因子有氣喘、枯草熱、濕疹、成骨不全症、先天性結締組織異常、唐氏症還有透納氏症…等。^{1, 9}

雖然還有許多零星的研究想找出與圓錐角膜相關性，但實際上大多數圓錐角膜的發生都還無法找到與特定疾病的直接關連。然而，中～重度的患者可以特別注意一下心血管方面的問題，因為已有研究指出二尖瓣脫垂症與圓錐角膜間有連帶關係。

如何診斷？

要診斷中期到末期的圓錐角膜不會非常難。但是要診斷出初期的圓錐角膜卻不容易，需要做詳細的病史調查、視力、與眼睛檢查。通常有圓錐角膜的病人會有很多副眼鏡，但是卻沒有一副可以提供良好、穩定的視力。同時，驗光後所得到的度數也是每一次都不同。圓錐角膜的病人一般都會抱怨雙影、多影、影像變形多於模糊、遠和近距離的視力都不好，甚至更有一些人會有怕光及看到光環似的影像。

早期圓錐角膜患者的特徵可能因為兩眼的病情發展不等而造成最佳矯正視力也兩眼不同，或者是有不規則性散光的產生，也有人會發生近視度數減少及散光度數的增加。臨床上的圓錐角膜患者也有很多獨特的徵狀。

圓錐角膜的嚴重程度可以由角膜弧度和角膜厚度來分類（見表二）。由於尚未發現或是臨床症狀還不明顯的患者，有很大的風險會發展成圓錐角膜，我們可以用角膜地圖儀來協助診斷。只要患者符合以下三項特徵，即非常有可能患有圓錐角膜。

角膜中心弧度＞47D

大於1.50D的斜散

利用角膜地圖儀測量時，角膜上方弧度與下方弧度相差值高於1.4D

正常情況下，周邊角膜的膠原蛋白層由中心向外呈圓周排列，形成一個圓形。但若患有圓錐角膜，角膜某區域會變薄，角膜弧度便會沿著變薄的區域逐漸變平，使周邊角膜的膠原蛋白層呈現較接近橢圓形的排列。此角度的膠原蛋白層變薄，會連帶擠壓到90度方向的膠原蛋白層排列，讓相差90度軸處的角膜變得比較陡，因而形成圓錐角膜。此作用便是所謂的「生化耦合反應（Biochemical coupling effect）」。此外，眼壓也會形成一股向外推出的壓力，對角膜較薄的地方影響更大。

由於圓錐角膜的治療方式越來越多樣化，如何早期診斷出圓錐角膜也成為各方研究的熱門話題。現在已經有許多儀器可以在裂隙燈檢查尚未發現徵兆時及早判斷。例如：Orbsan, OCT（圖8）…等儀器都是非常有利的工具。但這些儀器畢竟比較昂貴，在臨床上，我們只要檢視上述三個特徵，就可以大概有個依據了！

治療/矯正選項        

由於圓錐角膜屬於角膜疾病，需要經由眼科醫師診斷及治療。在此提供圓錐角膜治療方式的資訊給大家參考。

要治療或矯正圓錐角膜患者的視力，可以採用「階梯式矯正法」。也就是，一開始先利用一般眼鏡矯正，若一般眼鏡無法達到令患者滿意的視力，再使用硬式隱形眼鏡或專為圓錐角膜設計的客製化軟式隱形眼鏡矯正。而手術通常是在上述視力矯正方式都無法令患者滿意時才會施行。一般而言，大部分的圓錐角膜患者只要利用隱形眼鏡矯正就能讓視力提升了！

以前，角膜移植似乎是圓錐角膜患者最終的治療方式。但現在隨著醫療的進步，角膜移植的手術方式也有更多選擇，可以依患者及醫師的需求來進行。另外像是植入式角膜環（intacs）、植入人工水晶體（只適用於角膜無結痂的患者）、膠原蛋白交聯（cross-linking）…等。雖然這些手術的成效都還在評估，但可以確定的是，未來治療圓錐角膜的方式能有更多選擇！ 

結語

如何分辨圓錐角膜與普通高散光患者一直是實務上的一大困擾，希望本期的專欄能讓您對圓錐角膜有更深一層的認識。現在對於圓錐角膜的研究越來越成熟，治療選項也越來越多樣化，相信只要早期發現並轉介適時眼科醫師診斷及追蹤，圓錐角膜患者也可以有良好的生活品質！

【參考資料】

1.    Thomas J. A Wide-Angle View of Keratoconus. Review of Optometry. 2012;Oct.

2.    Rabinowitz YS. Keratoconus. Survey of ophthalmology. 1998;42(4):297-319. Epub 1998/03/11.

3.    Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, Yang H. Genetic epidemiological study of keratoconus: evidence for major gene determination. American journal of medical genetics. 2000;93(5):403-9. Epub 2000/08/22.

4.    Aldave AJ, Yellore VS, Salem AK, Yoo GL, Rayner SA, Yang H, et al. No VSX1 gene mutations associated with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(7):2820-2. Epub 2006/06/27.

5.    Szczotka LB, Barr JT, Zadnik K. A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. CLEK Study Group. Optometry. 2001;72(9):574-84. Epub 2001/09/29.

6.    Egrilmez S, Sahin S, Yagci A. The effect of vernal keratoconjunctivitis on clinical outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d'ophtalmologie. 2004;39(7):772-7. Epub 2005/02/09.

7.    Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. Epub 1994/01/01.

8.    Elder MJ. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and keratoglobus. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. 1994;31(1):38-40. Epub 1994/01/01.

9.    Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B. Atopy and keratoconus: a multivariate analysis. Br J Ophthalmol. 2000;84(8):834-6. Epub 2000/07/25.