怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

視全專業技術部黃家澄MOptom,B.Optom/林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE

■    前言

不規則角膜患者的隱形眼鏡驗配向來是臨床實務上相對棘手且困難的課題。對於這些較特殊的患者，該如何替他們選擇一個最理想並符合角膜健康的視力矯正方式，是需要仔細評估且與患者耐心溝通的。但值得慶幸的是，大部分的不規則角膜患者都可以利用硬式隱形眼鏡或是特殊設計的軟式隱形眼鏡來提升視力品質、維持正常生活機能¹。

造成不規則角膜的原因很多，包括圓錐角膜、清澈性角膜邊緣變性（pellucid marginal degeneration, PMD）、屈光手術術後角膜隆起、外傷、角膜移植…等²。這些患者由於角膜形狀比較特殊，所產生的視覺扭曲以及像差比較嚴重，通常無法使用一般框架眼鏡來矯正視力。而硬式隱形眼鏡或特殊設計的軟式隱形眼鏡可以提供一個完整且平順的光學表面以及良好的定位。當覆蓋在不規則角膜上時，淚液層會填補角膜不規則的部分，將影像扭曲以及像差降到最低，因而提升視力品質。

然而，雖然隱形眼鏡是不規則角膜患者最佳的矯正方式，但是也因為這些患者的角膜形狀比較特殊，在驗配上也比較困難。配適不當的鏡片不僅會對角膜造成額外負擔，也會因定位不佳導致異物感過重，無法配戴。但現在由於鏡片設計種類推陳出新以及隱形眼鏡製造技術的進步，許多設計都能提供相當客製化的訂製規格。利用調整鏡片各段弧的弧度以及細心的評估，將能大大提升不規則角膜患者配戴隱形眼鏡的舒適度！

本期的專業技術季刊將介紹在驗配不規則角膜時常見的問題以及可能的處理方式，並整理蕭清仁博士於2012年發表於“Life Science”期刊之「客製化硬式隱形眼鏡應用於圓錐角膜患者」一文，提供各位醫師更多不規則角膜驗配的資訊。

■    客製化硬式隱形眼鏡應用於圓錐角膜患者
Customized Rigid Gas Permeable Lens Fitting for Keratoconus³

- John Ching-Jen Hsiao, Hung-Kai Tseng, Tzu-Lan Chen, Wen-Pin Lin

     摘要

圓錐角膜是一種非發炎性的角膜持續變薄且突出呈圓錐狀的角膜疾病，常會導致高度不規則性角膜散光。硬式隱形眼鏡是最常見用來矯正圓錐角膜患者視力的矯正方式。由於圓錐角膜患者的角膜形狀特殊，在隱形眼鏡的驗配上也常是一大挑戰。在這篇論文裡，我們利用調整鏡片各段弧的參數，盡可能地達到最佳配適並提升患者的視力和雙眼視覺機能。此患者年約30歲，因為來本中心接受屈光手術諮詢而被診斷出雙眼性圓錐角膜。在這之前，患者並不瞭解圓錐角膜的資訊，也從未被診斷為圓錐角膜。本次利用角膜地形圖儀進行分析後，確診此患者為圓錐角膜。在使用客製化的硬式隱形眼鏡矯正視力後，患者的單眼視力皆可提升四行視標，患者本身也對於矯正效果感到相當滿意！

     試驗方法及使用鏡片

在檢查過程中使用的儀器包括：Topcon自覺式綜合驗光儀、Dicon角膜地圖儀（Paradigm Medical, USA），以及Topcon角膜弧度儀。隱形眼鏡使用4段弧設計的圓錐角膜專用硬式隱形眼鏡，由台灣亨泰光學有限公司（Hiline Optical）製造。

     評估結果

患者資訊：30歲亞洲男性，無特殊病史。前來接受雷射屈光手術諮詢前沒有戴過眼鏡或隱形眼鏡。患者無特殊主訴，但覺得最近視力似乎沒有之前清楚。初診數據如下：

-驗光度數
右眼：-1.25-3.00x090 20/400 Pinhole：20/60-
左眼：-3.25-3.50x100 20/40- Pinhole：20/30+

-HVID(OU)：12.2mm

-瞼裂寬(OU)：8.5mm

-角膜弧度：
右眼：56.75D @ 039 / 62.75D @129；角膜散光：6.00D
左眼：38.50 @ 104 / 41.87 @ 014；角膜散光：3.37D 

患者角膜地圖儀顯示，雙眼角膜靠近下方1/3處觀察到角膜隆起現象，右眼比左眼嚴重。（見圖1）

藉由角膜地圖儀分析結果，判定患者為圓錐角膜。使用圓錐角膜專用高透氧硬式隱形眼鏡試片組進行試戴後，決定以下處方：

l右眼

亨泰圓錐角膜專用硬式隱形眼鏡（HLK） 6.15/-13.75/8.7 邊弧放鬆0.1mm；VA 20/50- （圖2）

l左眼

亨泰球面硬式隱形眼鏡（4弧設計） 7.55/-7.00/9.0 邊弧放鬆0.4mm；VA 20/30（圖3）             

《初次回診》

    取件後三天進行第一次回診。右眼螢光染色顯示鏡片過多中央接觸，左眼的邊弧蹺角（Edge Lift）過細。右眼視力20/50；左眼20/30+。雖然患者對視力表現相當滿意，但因此配適狀況不甚理想，故將處方修正為：

l右眼

亨泰圓錐角膜專用硬式隱形眼鏡（HLK） 6.05/-14.00/8.5 邊弧放鬆0.1mm；VA 20/50+ （圖4）

l左眼

亨泰球面硬式隱形眼鏡（4弧設計） 7.55/-7.00/9.0 邊弧放鬆0.7mm；VA 20/30（圖5）       

《第二次回診》

    患者領取新處方鏡片時進行第二次回診，右眼的配適以及視力都相當理想。但是左眼的邊弧蹺角還是過細，因此將基弧些許放鬆、直徑放大並且再將邊弧大幅放鬆，以達到理想的邊弧蹺角。左眼處方更換為：亨泰球面硬式隱形眼鏡（4弧設計） 7.65/-7.00/9.2 邊弧放鬆0.9mm（圖6）

《第三次回診》

在第三次回診時，左眼和右眼的鏡片配適和視力皆達三點接觸的理想狀態。鏡片滑動良好、足夠的邊弧蹺角，雖稍微偏位但仍在容許範圍。配戴數日後，視力可達右眼20/40-、左眼20/25。

     案例討論

圓錐角膜是一種非發炎性、角膜逐漸變薄且隆起，導致角膜形狀變形及扭曲的疾病。此疾病造成的角膜不正常弧度變化會影響眼睛屈光度的表現，導致近視或不規則散光。中度以上的圓錐角膜患者建議可使用硬式隱形眼鏡來獲得較好的視覺品質。

然而，驗配圓錐角膜患者向來十分困難，需要仔細的評估及調整。以圓錐角膜的情況來說，首先要克服的難題是該如何避免鏡片偏位、過多或過少的邊弧蹺角該如何調整，以及鏡片中央過多淚水堆積或是過多接觸時該如何處理？鏡片偏位會影響視力表現，容易造成光暈（glare）；邊弧蹺角配適不當會導致角膜上皮細胞受損；鏡片基弧過陡會在鏡片下形成氣泡、也會降低淚水循環；鏡片中央接觸角膜過多則會造成角膜受損、結痂，影響患者日後的最佳矯正視力。在本篇文章中，我們詳細敘述了從一開始到調整後的鏡片參數，意在提醒驗配者在替不規則角膜患者驗配隱形眼鏡時，除了要幫助患者提升視力外，也應該要盡所能地將鏡片參數調整至最理想狀態，才不會對角膜造成額外負擔。

     結論

圓錐角膜的發生率大約每十萬人中會有50到230例，其實在臨床上並不罕見。而硬式隱形眼鏡目前仍是最常見，也是矯正效果最好的選項之一。雖然在驗配圓錐角膜患者時驗配者需要多花點心思，但若對於鏡片設計有任何想要調整的地方，都可以大膽嘗試，期望能帶給患者最佳的驗配經驗！

■    圓錐角膜驗配常見問題處理⁴

- Shawna L. Hill Vanderhoof, Dora Sztipanovits Mathe

「真的能達到完美配適嗎？」這個疑問始終是在驗配圓錐角膜患者時最苦惱的問題！幾乎每一位圓錐角膜的患者都有一長串的視力問題或是心裡的疑慮希望醫師能給他們解答。在這篇文章中，我們會討論在圓錐角膜患者配戴硬式隱形眼鏡時最常見的併發症及問題處理方式

• 角膜擦傷（Corneal Abrasions and Erosions）

配戴硬式隱形眼鏡的圓錐角膜患者很常見的問題是持續性的角膜擦傷或慢性角膜上皮損傷。這在組織病理學上容易觀察到典型的上皮層鐵質沈澱、基質層變薄或是包曼氏層受損。一般來說，正常角膜的上皮細胞平均厚度約為52μm，但在圓錐角膜患者上，圓錐部位的角膜上皮層則來的薄多了，約只有25μm的厚度而已；而圓錐周遭的角膜上皮則有可能為了補償變薄且變陡的角膜基質層而增厚。

圓錐角膜這項疾病本身即會造成角膜反覆性的擦傷和上皮細胞缺損，但配戴配適不當的硬式隱形眼鏡則有可能讓這個情況惡化。根據研究，圓錐角膜患者的角膜上皮內的烯醇酶含量較低，這會影響角膜上皮細胞的更新速度，也會弱化細胞基質與蛋白質間的相互作用，最終導致基質拆解，進一步造成角膜變薄。

另一個理論是反覆性的角膜擦傷以及持續角膜受損會誘發發炎細胞激素（inflammatory cytokines）的生成，導致角膜細胞凋零後使基質層變薄。

• 眩光和光暈（Glare and Halo）

除了角膜損傷外，另外一項會影響患者配戴滿意度的因素就是視覺表現了。一般常見的抱怨像是眩光、重影和光暈。以下是可能的解決方法：

     其他選項

當圓錐角膜進展到中、後期時，我們也許不能只用一種設計來解決所有患者的問題。在面對較嚴重的圓錐角膜時，如何解決鏡片定位以及視覺滿意度將變得更棘手，因此我們應該善加利用現在眾多的鏡片選擇，替患者找到一個最理想的鏡片種類。現在，大直徑硬式隱形眼鏡（13mm~18mm）因為其高舒適度，已經成為許多醫師在驗配圓錐角膜時會考慮的選項。另外，若患者無法利用硬式隱形眼鏡來獲得滿意的視力或舒適度，現在也有許多鏡片設計者推出專為圓錐角膜及不規則角膜患者設計的軟式隱形眼鏡。像是英國UltraVision的KeraSoft IC（此設計已被美國博士倫專利採用）或是Acculens的SoftK鏡片即是近期極受重視的兩大軟式隱形眼鏡設計。以UltraVision的KeraSoft設計為例，鏡片可區分為基弧及邊弧兩個部分分別調整，較厚的中心厚度可以提供一個堅挺表面，容許鏡片和角膜間保有淚液層，提供良好的視力和舒適度。這些特殊設計的軟式隱形眼鏡在驗配上相對於硬式隱形眼鏡簡單，因此目前在市場上也漸漸受到矚目！

     硬式隱形眼鏡一直以來都是圓錐角膜和不規則角膜患者矯正視力的首選。但現在已經提供這些特殊角膜患者更多治療選項，或許在面對相當棘手的驗配問題時，也可以考慮像是大直徑硬式隱形眼鏡、圓錐角膜專用軟式隱形眼鏡…等選項，幫助患者解決眼前的問題。相信您的患者一定也能夠感受到您的努力及耐心！

■    結語

本期的專業技術季刊針對圓錐角膜分享了簡單卻實用的資訊，也希望各位醫師能不吝指教。就如本期季刊中一再提到的，大多數的圓錐角膜及不規則角膜患者，都能夠使用隱形眼鏡來提昇其視覺品質。隨產品設計的進步以及更新的設計不斷推出，不規則角膜患者一樣能擁有滿意且舒適的視覺品質！

■    參考資料

1.    Thomas J. A Wide-Angle View of Keratoconus. Review of Optometry. 2012;Oct.

2.    Craig N. A New Soft Contact Lens for the Irregular Cornea. Refractive Eyecare2012; Available from: http://www.refractiveeyecare.com/2012/07/a-new-soft-contact-lens-for-the-irregular-cornea/.

3.    Hsiao CJ, Tseng HK, Chen TL, Lin WP. Customized Rigid Gas Permeable Lens Fitting for Keratoconus. Life Science Journal. 2012;9(4).

4.    Hill Vanderhoof SL, Mathe DS. Troubleshooting Keratoconus. Review of Cornea and Contact Lenses. 2012;April.