怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

視全專業技術部    黃家澄MOptom,B.Optom/林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE

隨著科技的進步隱形眼鏡的材質和設計也跟隨著日新月異，但在配戴隱形眼鏡上所引起的不適感（contact lens-related discomfort, CLD）卻仍然是大部分實務處理中最大的問題之一。雖然近年來已經有許多針對CLD所做的研究探討，但其發生比例還是相當高。根據統計，美國大約有50%的隱形眼鏡配戴者現在正苦於CLD所帶來的困擾¹。CLD最常見的症狀包括乾澀、不舒服、沙粒感（gritty eye）以及癢²。事實上，配戴者感到不舒服的比例之高也許超過一般人的想像。一項國際調查資料顯示，有79%的美國、加拿大配戴者曾抱怨過隱形眼鏡的不適感，而其中有77%是因為覺得眼睛乾澀³。這些不適感也成為使用者停止配戴隱形眼鏡的主要原因。換句話說，在全球每年增加350萬隱形眼鏡配戴者的同時，也大約有200~300萬的配戴者考慮要停止使用隱形眼鏡！⁴

本文將整理國際隱形眼鏡期刊「Contact Lens Spectrum」於今年六月發表的文章。將針對CLD的人口統計學資料、所影響的生理機制、可能的原因、診斷方法以及處置方式做深入的探討。希望能幫助各位視光從業人員日後面對顧客反應時，能有更多判斷的依據。

【Dealing with Discomfort】⁵ Blackie CA, Korb DR, Nichols K

相信各位在臨床上一定常常遇到隱形眼鏡配戴者向您反應「鏡片戴了之後眼睛覺得乾」的問題。像這種由「使用者」反應的敘述，我們稱為「症狀（symptom）」，而由「檢查者」觀察到的現象，我們稱為「表徵（sign）」。在處理CLD的問題上，要瞭解患者表達的症狀是相對簡單的，但是要能夠辨別每個症狀的表徵則相當具有挑戰性！在抱怨鏡片乾澀的軟式隱形眼鏡配戴者中，大約有23%的人用標準的檢查程式是看不出任何表徵的⁶。況且CLD的表徵十分因人而異，沒有任何一個表徵明確指出是CLD的主因。因此，我們必須要更全面地瞭解造成CLD原因，才有可能從根本去解決患者的問題！     

雖然CLD從表徵上不一定看得出來，但是有一些特定族群的人比較容易發生CLD，像是因淚液品質關係導致鏡片親水性差、淚膜破裂時間短以及鏡片容易產生沉澱物的配戴者。而通常會反應眼睛乾澀的人，平均約配戴3.9~4.3小時後會開始覺得不舒服。

CLD統計學資料

就性別來說，研究已經證實女性比男性更容易發生CLD，但是實際的原因仍未明⁷。有些認為是因為賀爾蒙不同的關係，也有人認為是因為女性普遍比男性擅於反應身體的不適。而年齡也許也與CLD的發生比例有關。研究顯示，年紀較大才開始配戴隱形眼鏡的使用者，越容易因為CLD而放棄配戴隱形眼鏡²。

另外一項可以預見的是，受CLD所苦的受試者將會逐漸減少配戴時間，到最後則會停止配戴隱形眼鏡⁶。在一項針對730位CLD受試者的調查中顯示，有24%的人會就此放棄配戴隱形眼鏡，再也不嘗試。但根據這些放棄配戴者的生活品質調查報告，他們的生活品質並沒有因為解決CLD的困擾而提高，相反的，因為他們無法配戴隱形眼鏡，必須戴回一般眼鏡，將造成生活不便以及對自己的自信度降低，所以他們認為整體生活品質是下降的。因此，雖然對這些受CLD所苦的使用者來說，停戴隱形眼鏡似乎是個一勞永逸的選項，但是對於他們而言未必是個最好的選擇。

可能引起CLD的原因

過去10年來研究人員歸納出幾個可能造成配戴乾澀感的原因：

1. 淚液層擾動：

配戴隱形眼鏡會造成某些程度上的眼睛狀況改變，例如反射性淚水增加、眨眼時眼瞼無法直接刷新角膜表面上的雜質、淚水滲透壓上升以及在瞼板結膜內的非高腳杯細胞會導致黏液分泌增加…等。然而其中影響最大的是，在配戴隱形眼鏡後，鏡片表面及角膜表面的淚液層蒸發量都會增加，導致乾澀感。⁸

2. 鏡片親水性：

要決定一個隱形眼鏡是否有高生物相容性的要素之一，是要觀察配戴了這個隱形眼鏡之後，淚液層是否還能適當覆蓋鏡片表面並維持其完整性。最理想的狀況當然是鏡片的表面能夠與角膜狀態越接近越好，但隱形眼鏡表面並不像角膜一樣能讓黏液層附著，而黏液層也沒辦法完整覆蓋鏡片。因此，隱形眼鏡是無法達到與角膜一樣的生物相容性的。

配戴隱形眼鏡時，淚水油脂層厚度以及結構一定會受影響，會導致淚水蒸發量增加、鏡片上的淚水組成變性，再加上配戴隱形眼鏡後鏡片前表面及後表面淚液層厚度變薄，使得淚水與鏡片的摩擦增加，最終造成配戴的不適感！

戴著隱形眼鏡：淚液評估

檢查淚液膜，評估它的穩定性、表面特徵，包括流動、顏色條紋和顆粒物質及總體外觀。如果戴隱形眼鏡造成淚液膜不穩定，用增強粘度的潤滑液可能暫時會有用。戴鏡時淚液膜脂層檢查可能出現脂層變薄和表現出穩定流動圖像，此種蒸發增加是出現乾眼症狀的一個可能原因。

角膜乾燥（Corneal Desiccation）：

由於配戴隱形眼鏡會增加淚水蒸發，淚液中的水分會越來越少，也會讓鏡片與角膜間的淚水減少，這情形在高含水的水膠鏡片上會更明顯。因此，配戴高含水鏡片時，角膜表面比較容易乾燥，導致角膜上皮細胞缺損造成不適感。

3. 眼瞼刷上皮病變（Lid Wiper Epitheliopathy, LWE）： 

在一個過往配戴隱形眼鏡狀況皆良好的配戴者身上，眼瞼刷上皮病變（LWE）是最有可能改變淚液結構、減少油脂層分泌量並影響淚水潤滑度的原因。在淚水潤滑度不足的情況下，眼瞼刷在眨眼時將會直接摩擦鏡片的前表面。而以每分鐘眨眼12~15次來計算，一天中會眨眼上千次。這樣有可能會造成物理性損傷，機械性擦傷及眼瞼刷的上皮細胞發炎，導致CLD症狀產生。

4. 巨乳突狀結膜炎（giant papillary conjunctivitis, GPC）：

GPC也是導致CLD的常見原因，但由於拋棄式隱形眼鏡逐漸普及，因隱形眼鏡所引起的GPC已經比較少見了。一般來說，造成GPC的原因常是因為鏡片無法長期保持濕潤及清潔，導致沈澱物堆積或親水性降低，過度摩擦眼瞼結膜所導致。

5. 眨眼：

眨眼潤濕鏡片和眼球表面很重要的一個動作，它可以維持油脂層的均勻分佈並減少淚水蒸發，但是眨眼的次數及品質卻常常在分析CLD症狀時被忽略。眨眼會刺激麥氏腺分泌油脂，維持油脂層正常厚度，但配戴隱形眼鏡會影響眨眼的頻率和完全眨眼的程度，導致油脂層分泌失調，影響淚液品質而造成配戴上的不適。 

6. 麥氏腺異常：

眨眼是麥氏腺將油脂釋放出腺體的最主要機制，因此，若眨眼頻率因配戴隱形眼鏡而減少，將會降低麥氏腺的正常功能並減少油脂分泌。若麥氏腺出現異常，常會導致明顯的CLD症狀。這也會慢性導致LWE，使症狀更明顯。

從上述內容可以看到，會因配戴隱形眼鏡引起眼睛不適的原因既多又複雜，而且有時並不是單一原因所引發。但麥氏腺異常應該可以說是最常見的原因，因此，在診斷CLD時麥氏腺會是一個很重要的診斷依據！

診斷方式

在瞭解診斷方式之前，我們必須先知道戴上隱形眼鏡時的眼睛表面可能會受到什麼影響。就算是健康的眼球表面，淚液結構還是會受配戴隱形眼鏡所影響，可能的原因有：

• 鏡片前表面的淚液層變薄，淚膜破裂時間變短
• 淚液中的油脂層變薄並受干擾
• 淚水蒸發增加

隱形眼鏡的邊弧也會造成物理性和流體擾動，干擾黏液層的生成。而鏡片表面和附著的物質(蛋白質變性成為過敏原)也有可能對結膜表面產生免疫方面的影響。因此，完整且全面地檢查患者的症狀、病史，包含過往處置方式是否成功或失敗，以及眼睛表面、眼皮、眨眼與隱形眼鏡和淚膜的互動及配戴者所在環境的完整評估都是隱形眼鏡可否成功配戴的重要因素。

以下是幾項在實務操作上常做的評估專案：

• 問卷訪問：利用隱形眼鏡幹眼調查問卷，詢問症狀種類、發生頻率，以及配戴一整天下來後的感覺來瞭解患者實際狀況。
• 淚膜破裂時間：使用螢光染色以及裂隙燈觀察，重複測試2~3次，觀察完整的淚膜並記下出現第一個破裂點的時間，出現暗點或條紋提示完整淚膜的破裂。平均的數值是10－14秒，也可能有更高的數值，但讀數低於10秒即提示明顯異常。

角膜染色（使用fluorescein）：依範圍及位置分為0~4級，

種類分級

0. 無螢光染色(no staining)

深度分級

0. 無螢光染色(no staining)

結膜染色（使用lissamine green）：依範圍及位置分為0~4級，

0. 無螢光染色(no staining)

• 球結膜、輪部眼瞼邊緣充血：依嚴重程度分為0~4級
• 瞼結膜評估

     n觀察是否有充血、粗糙、乳突反應，從0~4分級

n   GPC從0~4分級

0：無GPC

眼瞼刷上皮病變（LWE）評估：從0~4分級

• 麥氏腺異常：

n   功能異常（輕壓上眼瞼邊緣，檢查是否油脂可正常分泌）

n   分泌品質：從0~4分級

u  0：透明液體的分泌物(clear liquid secretion)

u  1：帶有微粒的透明分泌物)clear with small particles)

u  2：中黏性的不透明分泌物(opaque with normal viscosity)

u  3：黏性增加的不透明分泌物(opaque with increased viscosity)

u  4：分泌物保持形狀(secreta retains shape)

n   外觀（檢查是否有堵塞…等）

• 眨眼品質，眨眼是否完全？
• 鏡片親水性檢查
• 淚液量的檢查(Schirmer test、Phenol Red Thread Test) 

如何改善？

CLD發生的症狀和時機因人而異，有人只有在特定環境下才會感到不舒服，例如說濕度太低的環境，像是飛機上；但也有人是不分環境而且程度相當嚴重；也有人是不分環境甚至必須要停戴隱形眼鏡才能得到緩解。因此在有多種可能的解決方法時，我們一定要謹記每一位患者都是獨特的，需要依每個人的狀況採用不同的檢查及處置方式。以下是幾種處置方式供參考：

• 改變外在環境：

增加眼周的環境濕度對於改善隱形眼鏡前表面淚液層以及舒適度有很大的幫助。曾有利用試驗讓受試者配戴全罩式護目鏡，證明能夠達到降低淚液蒸發速率並減少角膜上皮擦傷的機率。

經由這樣的實驗，更可以確認目前我們對於改善配戴不適感的瞭解：需要有健康的淚液並含有足夠的油脂層，還需要足夠且完全的眨眼。因此，在進行症狀排解時，與患者討論其工作環境、室內濕度、室外濕度以及一些比較特殊的環境像是蒸氣室、冷氣房是很重要的！ 

• 使用舒潤液(rewetting drops)

舒潤液可以暫時緩解眼睛乾澀的情形，但是有些患者可能會因為要常常使用而覺得很麻煩。市面上有各種不同的品牌，應該依據專業眼科醫師建議使用適合的種類。

• 改變鏡片更換的頻率

縮短鏡片的更換時間對於CLD的患者也會有幫助。與季拋、雙周拋鏡片比較起來，日拋鏡片的沈澱物比較少，配戴者通常會覺得舒服，滿意度也比較高。因此，若患者原本配戴的是季拋或周拋式鏡片，更換為日拋鏡片也能夠改善CLD的症狀。

日戴(daily wear)和長戴(extended wear)的眼部情況考慮：如果在全面檢查後角膜清晰並明顯正常，基本上是適合日戴或長戴的隱形眼鏡的。如果角膜顯示有任何受損的體征(無論是過去的還是現有的)，則不予考慮長戴。這些體征包括角膜變形、疤痕或混濁、浸潤、上皮微囊、小泡、內皮巨形變，新生血管(角膜上或角鞏緣的)、角膜後沉著物等。在大多數病例中受損體征被發現後，配鏡方式應該選擇日戴而不是長戴或彈性配戴

• 更換鏡片材質

某些鏡片材質或表面處理可以提供鏡片更高的親水性。一般來說，大部分的CLD患者在轉換為矽水膠材質的鏡片後，症狀能夠得到緩解。此外，研究指出低模數（modulus）的矽水膠材質配戴起來比較舒適，因為鏡片比較柔軟，摩擦係數也比較低的緣故。

• 更換隱形眼鏡保養系統

更換保養系統也是常見的CLD患者處置方式。研究已經發現有某些品牌的多功能藥水可以有效改善整體配戴以及全日配戴後的舒適度。而就藥水系統來說，雙氧系統的藥水被認為可以維持較長的舒適感。然而，每個人適合的藥水系統不同，視光師應依照患者的需求以及使用習慣來建議使用的藥水系統。但必須注意的是，大部分的矽水膠鏡片是不能夠使用雙氧系統來保養的！ 

• 補充必須脂肪酸

有幾項實驗結果表示，補充Omega-3及Omega-6可以有效提升淚液品質，改善CLD的症狀。因此，也可以建議患者搭配營養補給品來改善CLD所帶來的不適。 

結語

因配戴隱形眼鏡產生的不適感一直是臨床上十分棘手的問題，因為會造成CLD的原因有非常多種，至今也尚未找到一種可以通用的處置方式。因此，唯有仔細瞭解患者的使用習慣、生活環境以及眼睛狀況，謹慎分析出可能的原因並提供合理的建議。希望藉由細心的檢查程式，可以替患者將這惱人的問題緩解，改善他們的生活品質！

參考資料

1. Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK. Self-reported dry eye disease across refractive modalities. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(6):1911-4. Epub 2005/05/26.

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3. Begley CG, Chalmers RL, Mitchell GL, Nichols KK, Caffery B, Simpson T, et al. Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America. Cornea. 2001;20(6):610-8. Epub 2001/07/27.

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5. Blackie CA, Korb DR, Nichols K. Dealing With Discomfort. Contact Lens Spectrum. 2013;June.

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9. International Association of Contact Lens Educators leraning materials