怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

        在上一篇文章中，我們討論了驗配旋轉式多焦點鏡片的流程。這篇我們將深入地來探討如何實際評估鏡片配適以及問題處理。

        在評估時，應該要注意以下五個重點，我們將在以下的內容一一說明：

• 鏡片定位
• 滑動量
• 看遠看近時鏡片是否成功轉換對應的區域
• 螢光染色評估
• 視力表現

在驗配RGP時，有時候會因為要注意較多的驗配參數而不知該從何處著手，在驗配特殊設計時更是如此。為了避免這樣的情況，在驗配時我們可以試著問自己下面的五個問題，當這五個問題都逐一確認、解決後，鏡片的配適應該都會十分良好。

                          問題一：鏡片有定位在中間嗎？

• 怎樣才算是定位良好？
  鏡片應該在角膜中心或是微微偏上（見圖1）
• 該如何確認？
  先請患者眨眼，等一、二秒後觀察鏡片的位置。
  所謂定位是就瞳孔中心的相對位置來決定的，因此，為了讓判斷更容易，我們可以想像一個十字標線與瞳孔中心對齊，請患者眨眼，觀察鏡片的中心是否落在我們想像的十字標線中，如圖一。
• 若定位不好該如何改善？
  欲改善定位，可以從以下幾個參數著手：

直徑：直徑加大，見圖2A、2B

基弧：弧度改陡，但也會讓滑動量減少，需注意。

翹角(Edge Lift)：當使用球面設計的試片時，如果將鏡片推至中央、排除眼瞼的影響後，中央的螢光染色圖形良好，但邊弧下淚液堆積太多或太少，影響鏡片定位時。可以在處方上備註需減少或增加鏡片翹角來微調鏡片定位。（圖3）

問題二：鏡片滑動量如何？

配戴旋轉式多焦點隱形眼鏡時，需要適度的鏡片滑動，鏡片才能順利地轉換遠方和近方的區域

• 滑動量應該要多少？
  請患者看前方時眨眼，滑動量應介於1.0-1.5mm之間（比一般設計的滑動量少一點）。
• 該如何確認？
  將裂隙燈的光條高度調為2.0mm，把照明系統與觀測系統對齊、光條下方對齊鏡片底部。請患者眨眼，觀察鏡片的滑動量與光條的對應關係。見圖4 A.B.C

• 該如何調整滑動量？
  需使用螢光染色來評估動態及淚液分佈：
  - 滑動量太小，螢光染色應會觀察到太緊的淚液分佈→放鬆基弧或縮小直徑
  - 滑動量太大，螢光染色應呈現鏡片過鬆的淚液分佈→基弧改陡或增加直徑 

問題三：向下看時，鏡片有上移嗎？

在患者轉換遠距離及近距離工作時，旋轉式多焦鏡片必須要能夠成功地垂直移動才有辦法發揮其功能。

• 我該觀察到什麼？
  當患者向下看的時候，鏡片必須上移1-2mm
  
   

要如何確認鏡片是否成功移動？

這是比較困難的一步，因為當患者向下看的時候，會比較不容易觀察到鏡片。

請患者向下看並將上眼瞼上提，不要讓上眼瞼接觸到鏡片。若鏡片有成功地垂直移動，應該會觀察到鏡片上緣已經超出上方虹膜。再用檢影鏡或直接式眼底鏡的光源來觀察鏡片的下緣有沒有被下眼瞼推上來，如此一來，近用區範圍應該已經覆蓋住瞳孔了。（圖5）

或者，可以在患者臉頰和下眼瞼之間放一面小鏡子（約2.5×1.5mm），請患者向下看，此時讓鏡子稍微傾斜，可以用裂隙燈或肉眼觀察鏡片的位置，如圖6所示。

瞳孔位置要在鏡片的什麼部位？

當要看遠的時候，瞳孔要在鏡片中心；看近的時候瞳孔要在鏡片的中央偏下，才有辦法由近用區看出去，如圖7、8所示。
  

如果鏡片沒有成功轉換到近用區，該如何修正？

不管是球面設計還是非球面設計，看下方時鏡片會跑到下眼瞼下，無法被下眼瞼上提時（圖9、10），通常都是因為配適過緊或是翹角不夠。此時，再觀察一下滑動量以及螢光染色分佈，若確定配適過緊，需將基弧放鬆。
  

• 如果使用球面設計，當鏡片中央配適良好，只是鏡片稍微偏下，可用以下三種方式來放鬆鏡片邊緣對角膜的影響：
  - 放鬆邊弧
  - 增加邊弧寬度以增加翹角
  - 減少後光心直徑（記得也要調整後基弧來平衡配適）
  
  反之，如果鏡片位置偏上，也無法順利轉換使用區域。若遇到鏡片偏上的情形，通常是因為過鬆的配適或是翹角太高。同樣地，需要再次評估滑動量及螢光染色分佈，如果確認是過鬆的配適，需將基弧改陡。
  如果使用的是球面設計，當鏡片中央配適良好，只是鏡片稍微偏上，可用以下三種方法來讓鏡片邊緣更貼緊角膜：
  - 邊弧改緊
  - 減少邊弧寬度以降低翹角
  - 增加後光心直徑（記得也要調整後基弧來平衡配適）
  
  提醒：有時鏡片無法成功轉換使用區域是由於患者下眼瞼太鬆，或是上眼瞼太緊。調整鏡片參數有時可以改善配適，但還是需要考慮眼瞼鬆緊度造成的影響。
  
  ‧後光學中心直徑基弧間的關係：
  為了維持配適，後光心直徑增加0.3mm，基弧需放平0.05mm，反之亦然，如此才可維持鏡片的原始矢深

問題四：螢光染色圖形看起來理想嗎？
在硬式隱形眼鏡配戴評估中，螢光染色是非常重要且可靠的依據，對於驗配多焦點設計時更是如此。因為螢光染色評估能夠反映鏡片後弧與角膜間的對應關係，能協助評估鏡片定位、位置轉換、滑動量以及近用區的範圍。

• 怎樣的圖形才是理想？
  對球面設計而言，中央需有淡淡且均勻的螢光染色，邊弧寬度適中（見圖11）。若是非球面設計，達理想配適時，中央會觀察到些許淚液堆積，中周弧（mid-peripheral curve）的部分與角膜會有少許接觸，邊弧下淚液堆積的寬度大約0.5-0.7mm （見圖12）。
    

• 如何檢查螢光染色分佈？
  將螢光試紙前端以生理食鹽水潤濕後，將多餘的水分甩乾，輕觸患者鞏膜。將裂隙燈轉至鈷藍光，使用瀰漫式光源觀察（若沒有裂隙燈，使用任何鈷藍光源、用肉眼觀察亦可）。觀察螢光分佈時，使用外加式的黃色濾片，放在光源前，會更易於觀察，如Wratten #12 濾片（見圖13）。
  觀察靜態時鏡片的螢光染色分佈，以及眨眼時鏡片的移動。檢查時，可把上眼瞼上拉，將鏡片推至中心，觀察鏡片此時的螢光染色分佈。

分析完螢光分佈後，如何修正？
我們可以將螢光染色結果分成兩部分來修正，中央區與邊弧。一般會先從中央區開始著手。如前面所說，球面設計的旋轉式多焦點鏡片在中央需觀察到一層薄薄且均勻的螢光分佈，如此一來才可獲得良好的定位及避免過多的滑動。基本上，就螢光染色分佈判斷而言，球面設計的旋轉式多焦點鏡片與一般球面設計鏡片差不多。如果觀察到中央區過多接觸時（見圖14），可以將基弧改陡（或增加後光心直徑）；若中央淚水堆積過多，請將基弧放平（或減少後光心直徑）。
理想的非球面旋轉式多焦點鏡片的螢光染色分佈需要中央有些許的淚液堆積，若觀察到中央堆積不夠，或甚至中央接觸（見圖15），請將基弧改陡（或增加後光心直徑）。

   

當中央區的螢光染色分佈已達理想時，此時再觀察邊弧寬度是否適中，若需調整，請參照在問題三討論過的邊弧調整方式。



 

問題五：配戴者的視力好嗎？
如果經確認後，遠用及近用度數都是正確的，但患者仍然覺得看不清楚，有可能是先前的配適上出了差錯

• 該如何檢查度數？
  戴鏡插片驗光決定遠用及近用度數，紀錄在最佳視力值時使用的最低度數。不要外插散光片。
   
• 如何確認度數是否正確？
  雙眼一起檢測，請患者看他的遠距最佳視力值的視標，檢查者雙手拿著+1.00D的試片（不要用試鏡架或綜合驗光儀），同時放在患者雙眼前。此時患者應會覺得視力變模糊。若沒有，度數需要再做調整。

該如何調整？
  

• 如果戴鏡驗光的結果跟先前差距很大，請重新訂購正確的度數。

若戴鏡驗光結果差距不大，但視力仍然不好，請先查看鏡片是否在正確的位置（見圖16.17.18）。若移位，重新配戴或將鏡片推一推，確定鏡片在正確位置後，再檢查一次度數。或者，觀察是不是因為配得太緊，導致中央淤積，影響視力（見圖19）。

若近用視力不好，不一定是加入度不足所造成的。應先釐清是否是由於鏡片定位偏下，向下看時鏡片會滑到下眼瞼下方，導致近用視力不佳。若是定位問題，需先改善定位。

若遠用視力不好，也必須先檢視鏡片是否定位偏上。當患者看遠方時，若鏡片較偏上，則有可能會由中距離甚至是近距離的區域看出去，造成遠距離視力不佳或過度矯正( over minus)。若因此而過度矯正時，雖然遠用視力能夠提升，但卻會使近用視力模糊。所以，需先將定位問題排除後再來確認度數。

‧加大鏡片直徑或後光心直徑可以改善定位。