怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

摘要：

圓錐角膜是一種雙邊的退化性疾病，其特徵是非炎性、中央角膜逐漸膨脹(通常不對稱)及視力明顯下降。在其早期階段，患者或許能用眼鏡或一般軟式隱形眼鏡矯正，但大多使用硬式隱形眼鏡。到了晚期，當患者無法再配戴隱形眼鏡或角膜損傷變嚴重時，通常會實施穿透性角膜移植手術(penetrating keratoplasty)；另一種取代手術的方法如植入角膜環(INTACS)已發展一段時間，並試著在圓錐角膜患者身上提升硬式隱形眼鏡的配適，避免實施穿透性角膜移植手術。本文介紹一位圓錐角膜晚期患者於植入角膜環後配戴硬式隱形眼鏡的案例，並討論臨床上的發現、治療的選擇，並鼓勵醫師在遇到此類患者時，以小鞏膜鏡或鞏膜鏡設計來治療。小鞏膜鏡及鞏膜鏡相對而言較好驗配，包含圓錐角膜晚期、植入角膜環後及穿透性角膜移植手術的患者都能因此受益。

根據林昌平醫師在網路上發表的文章，目前抑制圓錐角膜惡化有下列幾種方法：

1. 由德國發展出來的膠原蛋白交聯術(collagen cross linking)，利用紫外線照射滴上核黃素也就是維生素B2的角膜，可硬化角膜，就猶如補牙時照射紫外光硬化填充物，是唯一可以抑制圓錐角膜惡化的療法，也是除美國外世界各國的標準療法。美國對歐洲所發展療法的核准，常遠遠落後於其他各國，此為醫界所熟知的現象，只可惜台灣也和美國同一等級尚未核准，迫使病人需轉介至大陸、香港或新加坡治療。更積極的治療是於角膜膠原蛋白交聯術後再進行角膜地圖導引準分子雷射治療，可有效改善視力。當國際醫學會已在討論應先交聯再雷射或同時進行時，台灣的病人卻連基本的交聯術治療都不可得。

2. 除眼鏡、隱形眼鏡外，可以矯正視力的方法還有角膜環，這是一種弧形的壓克力環，置入於角膜基質中，角膜環的張力會將角膜撐開，使角膜弧度較平也較規則，藉以改善視力，但矯正效果還是沒有隱形眼鏡來的好，其副作用則是角膜環可能脫出，同樣的，目前台灣也尚未許可進行此治療。植入角膜環 (Intacs) 是將兩片極薄的環狀鏡片，放置在角膜內，以達到永久矯正視力的目的。這種角膜環是由一種與生物相容的特殊塑膠所製成，用作隱形眼鏡和白內障手術己經將近五十年。由於角膜環是放在角膜內，所以患者不會感到異物存在，從外表也看不出來。目前國外臨床最新的治療圓錐角膜的技術是「Intacs 角膜環植入手術」，經過大量手術臨床證明，它對於亞臨床期、臨床中晚期角膜透明，中央角膜厚度大於４００um的圓錐角膜是有效的，安全的．自１９９６年首次應用到臨床治療圓錐角膜到目前已有９年的臨床，並已通過美國ＦＤＡ檢驗獲准應用到臨床，同時也獲得了歐洲ＣＥ標誌，近期正在通過國內ＳＤＡ檢驗．在美國該項治療已列入「醫保」範疇．手術的原理是通過給旁中央角膜有力的支撐，降低中央角膜曲率，改善角膜的「生物力學」並得以加強使得薄弱的角膜組織重新建立和眼內壓的平衡關係，達到改善視力，穩定角膜的目的．是否能真的治癒圓錐角膜還要進一步觀察，可以證明的它能有效的阻止圓錐角膜病的發展趨勢，為患者等待更先進的治療方法贏得了時間，也延緩了最後移植角膜的時間，原本可能多次移植，做了角膜環可能一次就可以了，也使得原來不能戴框架眼鏡的患者，術後能通過框架眼鏡提高最佳矯正視力(角膜環最大可以矯正５００度近視，２００度以下散光)，滿足了日常生活的需要，臨床患者證明了這一點。
 

3.另一種更新已在歐洲地區使用的技術稱之為Keraflex，利用微波爐的原理將角膜微波加熱，使膠原蛋白收縮，讓鼓出來的角膜變的更規則及平整，此技術可和交聯術併用以維持效果。

簡介：

圓錐角膜是一種雙側性，儘管不對稱的非炎性退化疾病，其特點是中央角膜逐漸膨脹，導致視力變差。臨床上圓錐角膜的特點是上皮細胞和基質變薄，雖然以基質變薄為主，角膜變得陡峭使不規則散光增加。圓錐角膜可能會造成明顯的角膜結痂或急性角膜水腫。用裂隙燈觀察圓錐角膜患者最常看見的徵象是伏格特式圓錐角膜紋(Vogt’s striae)及弗來舍爾氏環(Fleischer’s ring)，特別是在晚期的病例。

圓錐角膜患者絕大多數都配戴隱形眼鏡(研究顯示80%~90%的圓錐角膜患者都配戴隱形眼鏡)，而那些配戴隱形眼鏡的患者，約70%是配戴硬式隱形眼鏡，只有12%~26%的圓錐角膜患者需要手術介入;穿透性角膜移植術是最常用的。角膜疤痕及陡峭的K值已被證實在圓錐角膜患者身上是需要穿透性角膜移植手術的危險因素，雖然臨床上決定手術是否介入的選擇取決於患者的動機、滿意度及對隱形眼鏡忍受的能力。科技的進步已使手術的介入往後延，例如：膠原蛋白交聯術及植入角膜環，雖然是侵入性的，但不需穿透性角膜移植。而不論是膠原蛋白交聯術或植入角膜環現在都可在較不嚴重的圓錐角膜患者身上實施，可做為替代的方法或是結合隱形眼鏡治療。

植入角膜環是在角膜基質植入150°半圓形的PMMA，傳統上是成對的。由於它會使中央角膜變平，原本是棧矯正中低近視度數，雖然他們現在也被用來治療圓錐角膜，在圓錐角膜患者身上植入一或兩個角膜環試著使中央角膜曲率變平，被認為可藉由改善隱形眼鏡實際的配適而提高患者的舒適度及視力。研究已證實植入角膜環確實會對圓錐角膜眼的中央造成某種程度的平坦化，但最大的平坦化是在角膜的中周邊區域，這個區域直接位在角膜環的上方。反過來說，它也會造成角膜周邊相對於中周邊區域產的不異常人工陡峭，而使隱形眼鏡驗配在植入角膜環後變得困難。本文介紹的就是一個植入角膜環的圓錐角膜晚期患者，由上述可知驗配此患者更加困難。

個案報告：

患者是25歲的亞洲歲男性，晚期圓錐角膜患者,不能久戴隱形眼鏡。一天戴6-9H，舒適的配戴時間約2-3小時。雖然患者試過了很多種鏡片，包含：CentraCone, CentraGraph, Rose K2及客製化多弧鏡片custom multicurve lenses (Blanchard Laboratories, Montreal, Canada), DynaIntralimbal lenses (Lens Dynamics, Kansas City, USA), Stoker Semi-scleral (Custom Contact Lens Inc., Scarborough, Canada) 及頂點為硬式周邊為軟式的鏡片Piggy back，患者苦於上述鏡片引起的和乾眼相關的不舒適，包括頭痛，症狀通常在戴鏡後10-15分鐘內發生。他在戴鏡前使用視舒坦人工淚液點眼液(SYSTANELubricant Eye Drops)，戴鏡片後每天使用4-6次麗眼舒巧滴瓶™眼用潤滑液(REFRESH TEARSLubricant Eye Drops)，但可惜的是這些原本能改善乾眼症狀的藥水也不能提高隱形眼鏡的舒適度。

2008年6月，患者和他的眼科醫師討論其他治療他圓錐角膜的辦法，此時患者尚不想動手術，所以被轉介到專科診所諮詢膠原蛋白交聯術。患者當時的角膜地形圖如下圖1所示：

右眼的角膜散光為8.70D(軸44.4°)，平K值為65.6D(5.14mm) ;陡K值為74.3D（4.54mm），角膜中央厚度為368微米，最薄點為302微米。而較嚴重的左眼角膜散光0.90D（軸35.8°），平K值為71.7D(4.71mm);陡K值為72.6D(4.65mm)和角膜中央厚度為319μm，最薄點為207微米。此角膜地形圖是於專科診所測量，故無從得知患者在評估前已停戴多久的隱形眼鏡，鏡片似乎是在檢查前才被取下不久。

由於患者的圓錐角膜太嚴重而無法實施膠原蛋白交聯術，但其右眼適合植入角膜環，2008年六月初患者在其右眼植入了角膜環，2008年9月患者回到診所並在同一天表示對驗配隱形眼鏡有興趣，此時患者只有左眼戴隱形眼鏡(Dyna-Z Intra-Limbal (Lens Dynamics, Inc.)，鏡片基弧為6.5，邊弧為平step3、直徑11.2 mm，光心直徑9 mm，鏡片的配適看起來很好，但患者覺得任何時候都覺得不舒服。

患者覺得就他所知手術是成功的，所以他被允許右眼能再繼續配戴隱形眼鏡，患者偶爾還會使用人工淚液，但不需任何的藥水。回診當天他的左眼未戴隱形眼鏡，患者的右眼裸視為：6/15⁻²，左眼裸視為：6/18⁺²，植入角膜環前患者的右眼裸視為：6/12，左眼裸視為：6/15⁺³，雖然視力值的變化很大(雙眼視力可從6/18~6/9)，患者雙眼視覺正常，看遠眼位是正位、看近是2EXO，和上次的回診相同。

裂隙燈檢查顯示角膜中央長期明顯變薄，雙眼角膜中央有伏格特式圓錐角膜紋及弗來舍爾氏環，同時也能在右眼四點鐘到九點半的方向看見植入的角膜環。檢查結果無顯著的螢光染色。患者瞳孔正常，前房、水晶體、玻璃體是透明的且無異常，雙眼眼球後半部健康。

右眼於專科診所測量的術後角膜地形圖如下圖2所示，由於未測量左眼的角膜地形圖，假設它與六月初測量時相同。

右眼術後角膜散光為 2.00D(軸106.3度)，平K值為65.8D(5.13毫米)，陡K值為67.9D(4.97毫米)，角膜頂點厚度為361微米，最薄點為229微米。在右眼植入角膜環被認為可使角膜中央平坦化，降低角膜散光(從8.70D降為2.00D)

患者和醫師討論後決定嘗試最近才核准的小鞏膜片[Mini-Scleral Design (MSD)Blanchard Contact Lens, Inc.]，鏡片的直徑是15.8 mm，鏡片的驗配是以矢深(以0.1mm為單位)為基準而非基弧。MSD鏡片可分為三個區域，中央區位於角膜之上，其曲率是由鏡片的矢深控制、中周邊區清楚地覆蓋在角鞏膜連接處，其形狀經由一系列有專利的設計、鞏膜區位於結膜組織之上。中周邊區的曲率半徑可依據標準設計增加或減少，以提高鏡片在角鞏膜連接處的配適。當鏡片正確地被驗配時，應該能使用螢光液及鈷藍光配合Wratten 12 濾光片在鏡片中央看到充滿鏡片和角膜間距的螢光液(參照圖3B)；若鏡片太平，則鏡片中央就會接觸到角膜(參照圖3A)，需增加鏡片的矢深；若鏡片太陡，就會在鏡片和角膜的間距看到氣泡(參照圖3C)，需減少鏡片的矢深。合適的配適在輪部上也要有間距，但不能太多也不多太少。輪部間距太大會導致氣泡的產生，進而使角膜表面脫水；而輪部間距不足會使角膜接觸而使輪部幹細胞受損。鏡片周邊應平行鞏膜使鏡片較易取下並維持良好的舒適度，患者的MSD鏡片在驗配時的材質是Bonton XO₂。

患者最初試戴的是矢深4.60，但用裂隙燈觀察到中央角膜接觸，所以讓患者改戴矢深4.70標準邊弧設計的鏡片，用裂隙燈觀察到鏡片位於角膜環上方，中央可看到空隙及輕微的碰觸，鏡片上方中周圍有些微的接觸，結膜的地方觀察到平行配適，戴鏡驗光的度數是-0.25D，視力為(6/7.5^-2)，患者對這片鏡片有正面評價，他告知我們這片鏡片比之前戴過的任何鏡片都舒服，並指出若這片鏡片每天戴起來都很舒適，他左眼也想試MSD。

我們為患者訂購了下表的鏡片，並要求他在鏡片送到診所當天回診。

2.1 取片：

患者當天來取他右眼的鏡片，並抱怨左眼的不適越來越嚴重及眼睛乾，雖然患者仍偶爾於戴鏡後每天使用3-4次的視舒坦人工淚液點眼液。患者右眼裸視為6/12，左眼戴鏡的視力是6/9⁺²，左眼鏡片已戴了五個小時。

左眼鏡片向下偏離並吸附角膜，當用螢光液評估時，鏡片中央呈現平行配適，但鏡片四周只有微量的邊弧，被認為是鏡片沾黏的原因。

用裂隙燈再次檢查角膜顯示角膜長期的明顯變薄，雙眼中央有顯著的伏格特式圓錐角膜紋(Vogt’s striae)及弗來舍爾氏環(Fleischer’s ring)。右眼4到九點半鐘方向能看見被植入的角膜環。右眼未觀察到角膜染色，但左眼鏡片周邊有輕微的角膜上皮點狀染色。

當患者右眼戴上MSD後，以螢光液觀察其配適。鏡片位於角膜環上方呈現中央輕微接觸，同時在鏡片上方一小部的中周邊區觀察到些微的接觸。鏡片外圍顯示和結膜平行的配適，未侵犯到結膜血管。右眼戴上此鏡片的視力為6/7.5^-3，戴鏡驗光發現有+0.25D，但無法提升視力。鏡片配適的評估是可接受的，於是將鏡片交給患者並教導患者如何戴上及取下鏡片，包含在戴上前要先於鏡片注滿生理食鹽水，如何以吸棒或不用吸棒取下鏡片。建議患者用博視頓先進™清潔液(Boston AdvanceR Cleaner)每天搓洗鏡片，及博視頓先進護理液(Boston AdvanceR Comfort Formula Conditioning Solution)於夜晚時消毒鏡片，生理食鹽水被建議來沖洗鏡片及在戴鏡前先裝滿，此時未建議患者用酵素液去蛋白。

患者被要求配戴現有的左右眼鏡片於一周後回診，患者並決定若右眼MSD戴得好，左眼也要改戴MSD。

2.2 第一次後回診：

不幸地因為行程衝突，最終患者於一個月後才回診。今天回診前，患者右眼戴鏡片已經過2小時，雙眼戴鏡的視力皆為6/9⁺³，患者說他主要還是使用麗眼舒巧滴瓶™眼用潤滑液，偶爾用視舒坦人工淚液點眼液。他告知在戴上MSD鏡片1~2小時後眼睛還是會乾，但整體而言他還是覺得舒服，所以左眼也有興趣戴MSD。患者用吸棒取下右眼的鏡片，但告知我們在使用鏡片上仍覺得有困難。

患者右眼鏡片配適很好，鏡片在角膜環上方，鏡片中央有合適的間距及輕微的接觸，同時用螢光液觀察到上方中周邊區有接觸。用白光觀察時，可看到右邊鏡片周圍很緊且影響到結膜血管。而在角膜環下方鏡片的下半部可注意到微小的氣泡，這被認為是因為患者對戴上鏡片仍有困難而產生的，故研究人員未將此點列入考量。本次回診左眼鏡片的配適看起來很好，鏡片定位在角膜中央呈現些微的中央接觸，鏡片在眨眼後會移動，儘管只有0.5 mm。

裂隙燈檢查結果大多與上次相同，除了右眼角膜環上覆蓋著輕微的角膜表層染色、左眼圓錐頂點也有角膜輕微的染色之外，未發現其他的角膜染色。

我們決定放鬆右眼鏡片的中周邊區，左眼重配MSD鏡片。最終鏡片的訂單如下表所示：

矢深4.7的鏡片在左眼看起來配適也不錯，滴入螢光液後，中央似乎有空隙同時中周邊有些微的接觸，標準的中周邊曲率半徑戴在左眼上看起來太鬆，所以在眨眼間造成些微的不適，故訂片時將周邊改緊。左眼戴鏡驗光是-0.75D，視力為6/7.5。患者被要求新鏡片一送到就回來取片。檢視患者戴上及取下鏡片的技巧，並告知患者覺得需要時，持續在鏡片上點麗眼舒巧滴瓶™眼用潤滑液，並在戴上鏡片前及取下鏡片後使用視舒坦人工淚液點眼液。

2.3 第二次回診：

患者於2週後患者來取新鏡片，患者對右眼MSD的鏡片仍非常滿意，並期待雙眼都戴MSD鏡片。配戴目前鏡片的視力為右眼6/9⁺²、左眼6/9⁺¹。雙眼戴鏡片已經過2小時。右眼角膜環上方有個大氣泡，被認為是視力些微下降的原因，而造成的原因是患者戴鏡片技巧太差。左眼鏡片定位在中心，但沾黏在角膜上。很難判斷鏡片中央的配適。

右眼健康檢查顯示在角膜環上方有輕微的角膜表層點狀染色，左眼鏡片在圓錐上方也有輕微的角膜表層點狀染色，但本次未發現和之前不同的改變。患者在這次回診戴上新的MSD鏡片。雙眼鏡片在中周邊上方都有接觸，但鏡片平行在結膜上方，且未侵犯結膜血管。雙眼配戴新鏡片的視力是：右眼6/7.5^-2、左眼6/9⁺²。雙眼在戴鏡驗光皆未有顯著的度數。  

患者被要求依其行程在1~2周內回診，患者指出在戴鏡方面仍有困難，建議患者在戴鏡時於其工作平臺使用一面鏡子，及依之前的建議點人工淚液。

2.4 第四次回診：

患者於取片後兩周後回診，回診當天鏡片已戴了四個半小時。患者告知因為鏡片戴起來很舒服且視力也很好，現在每天可戴鏡片達7~8小時。他仍依醫師的建議在戴上鏡片後一天使用四次人工淚液，並於戴上及取下鏡片前也使用人工淚液。

回診時的左右眼視力皆為6/9⁺²，右眼戴鏡驗光-0.50D視力為6/7.5⁺²；左眼戴鏡驗光-0.25D視力為6/7.5^-1。雙眼鏡片配適良好，可觀察到中央有輕微的接觸、中周邊區的上方有輕微的壓到及結膜上的平行配適，請參照圖4。從圖4中的右眼可清楚看到鏡片位於角膜環上方且與角膜環有輕微的碰觸。在右眼基質環下方可看到一個中等大小的氣泡；在左眼鏡片顳側周邊則可看到的小氣泡，為生理鹽水不足產生氣泡。研究者並不關心這些氣泡，因為隨著眨眼氣泡就會消失，且在氣泡下方未觀察到角膜乾燥染色。研究者認為這些氣泡是由於患者錯誤的戴鏡方式而產生。

取下鏡片後，可在右眼的角膜環上方觀察到角膜表淺點狀染色，但在左眼未觀察到角膜染色，圓錐角膜的徵象(圓錐角膜紋及弗來舍爾氏環)依然還是存在，但和之前的檢查比較起來並無變化。

這次的回診研究者決定調整患者最後的度數，詢問是否有方法能減少右眼角膜環上方持續出現的角膜染色。研究者連絡原廠，原廠解釋MSD鏡片偶爾會有中央稍微彎曲的傾向，所以在經過一天的配戴後，配適會稍微變平，並建議研究者訂製中央厚度0.3mm的鏡片(即較厚)。

訂片

3. 臨床摘要：

度數調整後及厚度加厚的鏡片約在第四次回診的兩周後寄出，患者於收到鏡片兩周後戴著如上表的最新鏡片回診，然後三個月、六個月後回診。在最後一次配戴鏡片六個月後的回診，患者右眼的視力為6/6^-2、左眼的視力為6/7.5^-2。患者非常滿意鏡片的舒適度，並能每天配戴鏡片8~10小時。雖然患者仍在戴鏡前後使用人工淚液，但他發現戴鏡片點人工淚液的頻率下降了，最多一天只需點1~2次。而在配戴加厚的鏡片後，就完全解決右眼角膜環上方的表淺點狀染色。

4. 討論：

到目前為止，80%~90%的圓錐角膜患者都成功地透過隱形眼鏡處理視力的問題，只有約12%~26%的圓錐角膜患者需要手術的介入。其中一個原因是隱形眼鏡已成功地處理圓錐角膜造成的視力問題，且新的隱形眼鏡設計及材質不斷地被研發出來提高患者的舒適度及對鏡片的滿意度。結合新的技術及隱形眼鏡成為需要穿透性角膜移植的另一種選擇。但我們仍需要更多的研究來瞭解這些替代手術的方法對角膜健康及隱形眼鏡配適的影響。

近幾年由於車削技術的進步，隱形眼製造廠在重製的能力有戲劇化的成長，這些進步結合新的高透氧材質(Boston XO、Boston XO、Menicon Z)更研發出針對圓錐角膜及其他角膜隆起(corneal ectasiae)的新設計。這些設計包含：特定象限鏡片設計(例如：Dyna-Intralimbal Quad-Sym®, Rose K ACT® technology)、反幾何及非球面(例如：CRT®鏡片及 and Rose K2®鏡片)、光學中心偏離中心的鏡片(例如：CarterKone®)、半鞏膜及鞏膜鏡片、中央硬式周邊軟式的鏡片(例如：SynergEyes®)及軟式矽水膠鏡片(例如：Kerasoft®)。

特定象限鏡片設計是獨特的，鏡片的邊弧可獨立鏡片其他部分以一個或多個象限單獨變陡，這些鏡片適用於角膜下方比其他表面更陡的圓錐角膜患者，但鏡片有旋轉的傾向，或許需用稜鏡幫助鏡片定位並轉向正確的位置。反幾何設計的鏡片，包含某些角膜塑型鏡片也能用在圓錐角膜患者的身上，但特別適合近視手術後引起的醫源性圓錐角膜患者使用。像Rose K2之類的非球面鏡片適合許多種不規則角膜，因為您可以訂購不同直徑及邊弧的鏡片，雖然有部分鏡片的光心大小是由鏡片的後光心半徑來決定，而且很不幸地不接受客製化的訂單。光學中心依造需求偏離中心的鏡片可被製造而且是種有前景的創新，但不幸地是尚未被廣泛地接受。中央硬式周邊軟式的鏡片已顯示能提升鏡片的定位及舒適度，氧氣的穿透一直是這類鏡片的問題，雖然已有高DK的RGP材質(DK=100)，但四周的軟式仍是低透氧值(DK=9.3)。低透氧可能會造成角膜周邊的新生血管，若患者未來需做穿透性角膜移植，就必須考慮此點。客製化車削軟式矽水膠鏡片已在某些地方上市，且證明能提升患者的舒適度並同時提供良好的視力。雖然它們有使用上的限制，有部分原因是來自於您所在的地方是否提供此種鏡片。先戴軟式矽水膠鏡片再於軟式鏡片上戴硬式鏡片的Piggy back也可用在圓錐角膜及其他角膜隆起的患者身上¹⁰，通常這種鏡片的配適都不錯，雖然患者有時會抱怨戴在眼中的第二片鏡片引起的眼睛乾澀，且某些患者不喜歡清洗四片鏡片。

本案例的患者在角膜環手術之前已試過上述的各種鏡片，但皆以失敗收場。這位患者覺得上述所有硬式隱形眼鏡的限制是鏡片太小，而他的圓錐太大無法讓鏡片獲得良好的中心定位，尤其在裝了角膜環之後。這個理論已獲得最近回溯性研究的支持，研究者以角膜地形圖測量圓錐的直徑，並以此和鏡片的後光心直徑及鏡片直徑比較發現：當圓錐變大時，鏡片的後光心直徑及鏡片直徑也要變大才能獲得成功的配適。當此位患者驗配隱形眼鏡時，專為圓錐角膜患者設計的矽水膠鏡片尚未引進加拿大，故當時醫師未考慮戴軟式的鏡片治療。由於患者的圓錐角膜已進入晚期且有無法忍受隱形眼鏡異物感的病史，故當時就認為中間硬式周邊軟式設計的鏡片並非最佳選擇，因為它可能對患者未來實施穿刺性角膜移植有負面影響。

半鞏膜及小鞏膜鏡片包含這篇個案報告所用的MSD鏡片，其驗配不是只依靠角膜中央曲率與隱形眼鏡的關係。這些鏡片被設計成在整個角膜表面及輪部拱起，以鞏膜為平台適當地置放鏡片。鏡片的中周邊及邊緣(即輪部與鞏膜區)，某些鏡片還提供散光設計的鏡片。尤其MSD鏡片的專利設計允許驗配者可獨立鏡片的矢深調整覆蓋在角鞏交界的中周邊弧。這種鏡片的邊緣被置於鞏膜的結膜組織提供鏡片在角膜中央拱起的穩定度。半鞏膜鏡的周邊配適不論是對於剛戴上鏡片及戴上鏡片幾小時後的評估都是個很重要的參數，由於眼球表面的淚液交換及鏡片在鞏膜上的設定，鏡片的配適會隨著戴鏡的過程而改變。鏡片的周邊在結膜不應太緊，由於鏡片太緊可能會透過機械性的侵犯干擾正常結膜血管的血液循環。周邊配適太緊的鏡片之配適包括：侵犯結膜血管、取下鏡片後的結膜發紅(患者自述當他們取下鏡片後，眼睛就變得相當紅，且可能有持續的異物感)，且在鏡片及結膜組織間有明顯的吸力，導致他們很難取下鏡片。本篇案例報告的患者，在初次戴鏡時，右眼鏡片的周邊並未出現太緊的徵象。只有在戴鏡數小時後，發現結膜會受到鏡片影響(conjunctival impingement)。由於鏡片的周邊尚未被調整，患者可能會受到因配戴鏡片而發炎的風險。

雖然從此患者手術後的角膜地形圖未觀察到角膜變陡，但參與研究的人員發現角膜環通常會在角膜中周邊形成人造的角膜陡峭。手術造成的角膜中周邊變陡可透過螢光染色觀察到，因鏡片在角膜環中周邊上方有輕微的接觸；同時也看到因角膜環造成的角膜中央變平，因在同樣的螢光染色可觀察到角膜中央的間隙(corneal clearance)。由於角膜環造成人工的角膜中央變平、中周邊變陡，使得驗配隱形眼鏡更加困難。醫師為此患者選擇大直徑的MSD鏡片，就是希望鏡片能在整個角膜表面上隆起，並消除配戴小直徑鏡片戴在這種手術後角膜中央變平、中周邊變陡的角膜上引起的問題。

在配戴半鞏膜鏡片前，鏡片必須先充滿生理食鹽水，所有配戴這類鏡片的患者都必須要了解這點。半鞏膜鏡明顯地減少角膜上的淚液交換，且一般正常人的淚液分泌量不足維持鏡片及角膜間的房水池(aqueous fluid reservoir)。如果不在戴鏡前透過額外的生理食鹽水補充淚液池，鏡片下會出現明顯的角膜乾燥。生理食鹽水也能製造出鏡片和角膜間的房水池，這有助於覆蓋角膜表面的不規則而提升視力。雖然是很罕見的需求，但若患者對防腐劑過敏，可用不添加防腐劑的單管人工淚液取代裝滿鏡片的生理食鹽水，在此患者右眼鏡片下方圍繞角膜環處及左眼鏡片中周邊可立即發現氣泡，這些氣泡被認為是太多的生理食鹽水在戴鏡途中溢出鏡片的結果。

結論：

角膜環原本的設計是在矯正中、低度近視的屈光手術過程，現在則被用來治療圓錐角膜。角膜環被認為可使圓錐角膜患者中央的角膜變平，藉由提升鏡片的配適，可提升患者戴上隱形眼鏡的舒適度及視力。

不幸的是臨床上的經驗顯示角膜環在實際上可能會藉由改變角膜自然的形狀而使驗配的步驟更複雜，角膜環會製造出一個相較於較陡的周邊角膜，中周邊角膜是最平的異常角膜形狀。因此，若鏡片後光學直徑不夠大，硬式隱形眼鏡可能會有趨向中央位於角膜環之上的傾向，而且是在周邊而非角膜頂點變陡，這會造成很明顯的視力問題，包括：模糊、鬼影及複視。

本篇報告中的患者顯示出迷你鞏膜鏡片設計(MSD)的鏡片能成功地在裝置角膜環的圓錐角膜患者身上驗配。MSD鏡片及其他的大直徑半鞏膜及鞏膜設計的鏡片對於裝置角膜環的圓錐角膜患者而言是很有幫助的，因為藉由在整個不規則的角膜平面上隆起，它們能消除實際上鏡片中心定位不良的問題。

MSD及其他半鞏膜及鞏膜設計的鏡片的另一個好處是，若患者有嚴重的乾眼症或其他會造成角膜乾燥的疾病，例如：斯耶格倫氏症候群(Sjogren’s syndrome), 移植體對宿主反應疾病(Graft vs. Host disease)。因為配戴者在配戴這些鏡片前必須先於鏡片裝滿生理食鹽水或無防腐劑的人工淚液，而這些液體在配戴鏡片期間並不會全部流掉，仍會有一些留在鏡片中於配戴鏡片期間接觸角膜，他們不需依靠足夠的淚膜來維持鏡片的配適及舒適度。取而代之的是這些鏡片會創造一種環境潤溼整個角膜表面，這可提供角膜保護及提升角膜組織因眼睛乾而受到傷害的療癒能力。

半鞏膜及鞏膜鏡相對於RGP是較容易驗配的，而且對許多病人都是有用的，包含：嚴重的圓錐角膜患者、裝過角膜環的患者、動過穿刺性角膜移植術的患者等。

參考文獻：

Dalton K., Sorbara L. Fitting an MSD(mini Scleral design) rigid contact lens in advanced keratoconus with INTAS. Contact Lens Anterior Eye. 2011;34(6):274-81

本篇為中山醫學大學實習生Matt於怡碩視光眼科診所實習期間研讀Dalton Dalton K與Sorbara L寫的個案報告後所寫的心得。