怡碩視光眼科診所(台北視光中心)

現代小孩係因基因遺傳、環境社會因素(人口密度高、太早學習、學業競爭)、個人因素(過度使用、不當使用)而造成近視年齡層明顯下降。

近視的成因在於眼軸過長令遠方聚焦成像在視網膜前面，平均近視增加一百度，眼軸長增加0.37mm，人類眼軸會隨著年齡慢慢增長，至成人之後才停止(嬰孩眼軸為16mm，三歲時為23mm，青春期為24mm)。在小時候使用眼睛過度，常看近的事物而不看遠方事物，導致眼軸增長的速度過快，而發生病理性近視。

• 比率「高」外，近視度數「深」更是需要重視的問題。模糊、不美觀、不方便，日後較易有視網膜剝離、視神經病變、青光眼、白內障、失明等併發症的可能。
• 最近研究(猩猩寶寶只被剝奪邊緣視網膜能力會產生軸性近視)發現，外圍視網膜圖像對刺激眼睛發育和近視有著重要影響因素。 

數百年來，眼睛的聚焦缺陷都是簡單地靠眼鏡鏡片來後移或前移網膜影像進行矯正。如果我們將中心影像移到視網膜上，但將邊緣影像留在視網膜之後，則邊緣影像可能會促使眼軸伸長，導致近視加深。

→研究目的：符合近視眼睛邊緣度數，是否會降低近視度數的增加。

• 鏡片材質四種用的都是蔡司鏡片，前三種設計是要降低周邊視網膜影像的模糊。鏡框大小：水平45~55m，垂直27~33m，通常年齡越者大配戴較大鏡框。

I-輪狀對稱設計，清晰20 mm中央直徑，往周邊漸進增加球面正度數+1.00 D到直徑25 mm。

II-輪狀對稱設計，清晰14 mm中央直徑，往周邊漸進增加球面正度數(比I陡)+2.00 D到直徑25 mm。

III-非對稱設計，中央延著水平軸大約10 mm清晰區，往下提供近用度數，往周邊漸進增加正度數+1.9 D到直徑25 mm，可減少像差。

C-傳統單光鏡片設計。

• 對象-從2007~2009年此研究共招募在廣州中山大學眼視光中心210位6~16歲男、女性的中國兒童加入。受試者的左、右眼都有近視，球面-0.75~-3.50 D、散光<-1.50 D、雙眼視差最多1.00 D，每眼矯正達0.63↑(6/9.5)，視覺功能正常，配合度高。 
• 時間-2007.10~2009.01(原預計2年，但因研究發現一年後和年紀較小的兒童相比(<12歲)，年紀較大兒童(>12歲)近視增加的速度明顯較低。為了在2或3年內確保研究的效率，我們需要一位研究員監控在這段時期近視較可能增加的兒童，也就是年紀較小的兒童。
• 儀器

SHIN-NIPPON 自動驗光儀 Nvision-K 5001

1、開放式測量視窗，消除機械近視。

2、 雙眼同時平行注視視標，測量值更接近於真實值。

3、 多樣化自然真實的遠、近視標（如吸引小孩的玩具等可作為視標）。

4、 非霧化測量原理消除調節影響，測量精確度不受年齡影響。

5、 可檢測人眼的調節狀態（調節過度、正常及遲緩）。
6、 可檢測驗配的眼鏡處方是否正確。

→單眼五次，記錄平均度數。

IOL Master 是一台使用非接觸技術(干涉儀原理)的光學生物測量儀器，可以量測LASIK後病人的K 值，以計算 IOL Power。同時精確測量病人的視軸長度、角膜曲率及前房深度。避免病人交互感染，並可幫助醫師達到極度準確的術後目標屈光度。本研究使用蔡司的IOL Master透過部分同調干涉原理測量受測者和從配戴眼鏡前的眼軸長度相比之變化，做為此研究附加的測量結果。

資料庫 ── 輸入的病人資料及量測所得的數值 ( 包括圖形 )
         ── 不同使用者的個別設定
         ── 人工水晶體的資料 ( 最多二十組 )
IOL Master 的優點
•  高精確度：病人眼球軸長的量測是沿著視軸由lachrymal film表面量測至 RPE層。
•  非接觸式技術：不會因為局部麻醉造成角膜的損傷，不需散瞳，不需壓迫角膜，事先避免了交叉感染和角膜損傷的可能性。
•  保障病人安全，提供病人舒適的測量： 不需麻醉、簡單且快速的步驟，不會因為壓迫角膜造成病人的不舒適。
•  量測結果不因操作人員而有所差異：經臨床實驗證明，不會因個人而改變量測的結果。
•  節省時間：
三機一體的設計(K Reading、Axial Length、Anterior Chamber Depth、WTW量測)，病人不需為量測所需數值移動到不同的儀器，大幅縮短了量測的時間，而量得數值後，可立刻進行 IOL 的計算，所需時間比超音波技術大幅下降了 25% 。
•  可讓多位使用者共用，並可建立獨立資料庫。
•  可以用於量測無晶體眼和裝戴人工晶體的病患。

最新蔡司IOL master人工水晶體測量儀

光學非接觸式的精確測量：

1.避免接觸眼球壓迫的測量誤差，精確度可以提高5倍以上。

2.如同一般驗光的過程，提升了測量的舒適度。

3.避免因使用超音波探頭交互感染的可能，角膜避免磨傷，安全性提高。

4.節省時間，一台儀器就可以測量眼睛的軸長、角膜曲率和眼球前房深度。

5.不用點麻醉藥和散瞳劑，就可以進行測量。

6.高屈光異常、大瞳孔、視覺調節都不影響測量的精確度。

7.在測量時 可自動地識別左眼和右眼，不會混淆。

8.即使眼形狀不是很規則，也可以對視軸進行精確的測量。

9.測定人工晶體度數所需要的數據可以立刻進行計算。

10.避免因不同人員測量技術的誤差。

特別是要植入精確度要求更高(0.25 D)的多焦點人工水晶體(Multifocal IOL)，目前只有IOLMaster才能達此高標準。  

與超音波接觸式的測量系統相比之差異：

超音波接觸式測量是測量角膜表面和玻璃體界膜之間的距離，而IOLMaster 測量是從角膜的表面 (嚴格地說，是淚膜的前表面)和色素上皮(RPE) 之間的距離。在使用超音波接觸法測量時，通常必須考慮扁平量（由於超音波探頭在角膜上施加的壓力，造成前房縮短了大約100~300 mm，因此常會導致度數與預期的差距過大）。在超音波測量出現的誤差在各個患者之間不盡相同，原因在於患者的解剖組織構造各有差異，並且還與檢查人員有關。總而言之，IOLMaster 測量人眼視軸的實際距離，而超音波測量儀僅測量了一個近似距離。 

• 合法性-經芬蘭附屬中山眼科中心公共醫學倫理委員會認可此實驗可用於人體且同時參照國際協調會議和世界衛生組織最佳臨床試驗標準的指導方針並在中國臨床試驗登記。 
• 步驟-點兩滴1%的tropicamide後再點一滴proparacaine的局部麻醉劑，再以開放性視野的電腦驗光機評估五次度數。以Shin Nippon K5001電腦驗光機測量受試者右眼戴或不戴眼鏡的視野周邊度數，讓患者的頭轉動以測量偏離視軸的度數，使患者能永遠朝向前方看。當患者戴眼鏡時，為了測量周邊視野的度數，小型的三角標籤將被置於其鏡片的光心之下以增加各種偏離視軸位置的臉部平行。儀器LED螢幕的方形十字標記與患者的瞳孔平行以測量偏離視軸位置的度數。在每一個注視點實施一次測量，然後重複五次。依照受試者戴鏡片散瞳後主覺驗光的結果給予鏡片，並在接下來患者度數改變時給予新的眼鏡。如果患者Log MAR的視力變差一行以上、度數改變50度以上或不符合上述條件，但兒童仍有抱怨時，在下次回診時，患者就會得到新的眼鏡。兒童將被要求在醒著時整天配戴眼鏡。一星期後透過電話調查的方式監控其抱怨，然後每個月電訪，除了第6及第12個月之外，半年及1年後，患者將到診所檢查，我們即可在診所獲得臨床資料。戴鏡的時間分別從兒童本人或其父母或其監護人得知。受測者每次回診時計算其每一眼近視度數的增加、每位受測者左、右眼的平均度數及每一研究組左、右眼的平均度數。

統計分析：

• 研究假設：此研究的虛無假設是配戴三種新設計鏡片的每一組和配戴單焦鏡片的控制組沒有差別。 
• 樣本數計算：假設控制組每年近視增加的度數是：0.5 D ± 0.4 D，每組研究需要約50位兒童以在調整20%退出研究的人後，顯示至少50%明顯的不同。然而，考慮到配戴鏡片設計改變最大的第2組可能會有更多人退出研究，我們需再招募10位受試者加入此研究。
• 統計分析方法：完成12個月研究治療者將被列入分析資料，兒童們退出研究的原因將在最後的結果中報告。
• 實驗流程-不完全理想(研究的例子都能成功)

   06月 - 抱怨頭痛和頭暈而取消( II、III ) →原本預估II有高失敗率→無發生

   12月 - 失去追蹤( 2 I、1 II、3 III、1C ) → 7個+ 2個 = 9個(n=201)

研究結果：受測者被隨機分成四組，以屈光不正或眼軸長度而言，四組並無差異(P>0.05)。

• 表1詳細地告知您加入此研究210位受試者的資料，平均年齡是11.0±2.3歲，範圍是6~16歲，有52.4%的受試者是男性，所有兒童每一眼最佳的矯正視力為6/9.5以上。受試者被隨機分成四組，且以屈光不正或眼軸長度來說，四組無顯著差異。在此研究的210位受測者中，有210位完成了1年的回診。圖1則是此研究的流程
• 電話調查-分配眼鏡後一星期會做第一次調查詢問配戴狀況，之後是按月。

1周後的電訪有10位受測者告知其邊緣視野模糊( 2 I、2 II、5 III、1 C )→1個月後的電訪只剩一位告知其邊緣視野模糊 ( 1 I )

1周後的電訪有3位覺得向下看時覺得視覺扭曲( 1 I、2 C ) →1個月後的電訪，無人告知有類似的現象。

1周後的電訪有1位覺得頭暈( II ) →1個月後的電訪，無人告知有類似的現象。

1周後的電訪有2位因奔跑而跌倒( 2 II )

在這一年配戴眼鏡期間，受測者及其父母皆報告他們配戴眼鏡的時間平均一天為11.3 ± 1.5個小時。

• 配戴鏡片6和12個月後四組度數改變

C：6個月-0.55 D±0.35 D →12月0.78 D±0.50 D

比較 - 6個月：四組有顯著差異( p=0.032 )→III有最少增加( -0.47 ± 0.30D )

                                    →II有最多增加( -0.60 ± 0.34D )

但是分別與C比較就無統計上地顯著差異( p=0.811 & 0.559 )

   -12個月：四組無顯著差異( p=0.262 )

• 6和12個月四組軸長改變

   C：6個月0.25±0.13 mm → 12個月0.36±0.22 mm

   分別與C比較無顯著差異( p₆=0.262 & p₁₂=0.686 )

線性混合模型分析顯示年齡及近視度數的增加有明顯的相關性，比較6~12歲兒童及12歲以上，也就是13~16歲青少年的分析顯示：年紀較小的兒童近視增加的速度明顯高於年紀較大的兒童。

• 由Fig2&3可知年齡與近視是有相關的(6個月平均都低於12個月的平均)，

將12月分兩組6~12 & 13~16y/o→明顯看出年輕組近視增加快(p<0.001)。

• 四組在矯正前後中央與邊緣視野平均度數的評估

   (視野受眼鏡寬度和儀器窗口影響)，圖4顯示每組鏡片在矯正前後中央及周邊視野被評估的平均等價球面度數。矯正前，周邊視野的等價球面度數和中央相比的近視較少，相對而言是遠視，且隨著遠離中心，相對的遠視逐漸增加。

四組配戴眼鏡矯正後周邊視野度數輪廓是相似的，除了在鼻側20°之外，所有周邊的度數皆可被發現有絶對的遠視性失焦，但在第一組和控制組並無顯著差異。

II在顳側與C相比正度數增加多，明顯較C低(≧0.2 5D， p<0.05)，尤其偏心30~40度；在鼻側任何角度II明顯比其他設計減少正度數增加(>0.25 D ，p<0.05)。

所有鏡片種類平均水平散光J₀從正值變成負值，且隨著遠離中央漸漸增加，視野40度處達-1.50 D→四組矯正前後皆無顯著差異

橫跨周邊視野測量發現平均垂直散光J₄₅的變化很小→四組矯正前後無顯著差異

在鼻、顳兩側視野J₄₅不對稱，顳側顯示負值→四組無顯著差異

• 6和12個月四組平均等價球面度數改變(年齡層6~12y/o)

C：6個月 -0.61 D ± 0.35 D → 12個月 -0.90 D ± 0.48 D

6個月 - 四組比較有顯著差異(p=0.013)

戴III有最少度數增加(-0.52 D ± 0.35 D)，戴II有最多度數增加，

兩者分別與C比→無明顯差異(p=0.704 & 0.633)

12個月 - 四組無明顯差異

圖5記錄每一種鏡片在第6和第12個月平均等價球面度數的變化。

• 6和12個月四組軸長改變(年齡層6~12y/o)

C：6個月0.29 mm ± 0.12 mm → 12個月0.43 mm ± 0.20 mm

→6和12個月四組皆無明顯差異(P=0.174&0.385)

• 我們假設遺傳與性別為近視增加的相關條件

表3列出6~12歲孩童中遺傳與性別分別在度數與軸長的關係

無遺傳 - C為最少近視增加與II(最多)差0.24 D→無明顯差異(n的關係)

有遺傳 - III為最少近視增加(-0.68 D ± 0.47 D)與C(最多-0.97 D ± 0.48D)

           差0.29 D→有顯著差異(p=0.038)

• 在6~12歲孩童中四組在矯正前後中央與邊緣視野平均度數的評估

矯正前-各組在顳側和鼻側都有相對的遠視性失焦，但差異不大。

矯正後-除了鼻側20度，各組在邊緣有明顯的遠視性失焦，II在鼻側的遠視性失焦明顯(p<0.05)較其他設計低，在30°≧0.25 D。

所有鏡片的平均水平散光J₀從正值變成負值，且隨著遠離中央漸漸增加，→四組矯正前後皆無顯著差異

橫跨周邊視野測量發現平均垂直散光J₄₅的變化很小→四組矯正前後無顯著差異

• 結果：6和12個月配戴特殊設計鏡片或單光鏡片其近視增加率無統計上的顯著差異顯示，但在6~12y/o帶有遺傳(49%整體和68%年輕族群)的孩童配戴III(可減少0.29D近視增加)，與C相比卻有統計上顯著差異(p=0.038)。

   III限制水平散光像差(≦0.50 D與II的1.57 D相比)，並讓中央清晰的區域

   稍向下擴張，散光像差被限制在向下擴張的通道，讓配戴者可某些程度的向下注視。

在本研究，操縱每位受試者周邊影像的輪廓並不樂觀，所有鏡片在中央都有清楚的範圍讓配戴者有清楚的中心視野，同時依照(a)近視者周邊視野測到的平均遠視度數及(b)受試者能忍受從加入各種正度數的試片/每天戴8小時的設計選擇在鏡片周邊所需的加入度。

測量周邊視野的度數是為了確認是否有配戴傳統設計鏡片後周邊遠視性失焦減少的證明，及任何減少是否和近視度數的增加相關。然而，周邊視野測量的度數顯示：除了顳側視野的度數減少之外(6~12歲II0.84 D III0.49 D)，鏡片的不同並不會造成遠視性度數的持續不同。但測量的技術可能會限制我們查覺周邊屈光度數有差異的能力，其中之一是限制能測到的視野範圍。

由於K5001檢查視窗的限制，我們能從儀器的測量軸測到最旁邊視野的度數為40°。根據2mm厚的平面鏡片大略計算，眼鏡的頂點距離為11mm，並假設角膜頂點到入射瞳孔的距離為3mm，偏離中心40°周邊視野的主光線會在離光心13~14mm處和鏡片相交。

vertometry(鏡片度數儀)在半徑10mm處測到的等價球面：I +0.00 D II +0.49 D III +0.10 D；在半徑15mm處測到的等價球面：I +0.49 D II +1.22 D III +0.49 D。因此，我們透過眼鏡片在周邊視野測到的度數和更周邊視野預期的度數不相符。

雖然可能有潛在問題和配戴這些鏡片相關，本研究顯示，一旦適應，大多數的兒童在配戴這些新設計的鏡片並不會有困難，從是否能戴的觀點來看，各組間並沒有不同。雖然我們沒有嚴謹地評估配戴時頭與眼的使用，但此研究發現兒童在閱讀會比較會用頭去移動，而不是向下注視。故很少使用片中心外圍的度數，反而使用相對較固定的中心度數。

此研究顯示：對於雙親有近視(0.29D)及較年輕的女生而言，III的治療效果較好。

• 其他研究：

-PALs試圖減少近視增加：Gwiazda等人²指出傳統ADD +2.00 D且中心位置高4mm，透過近用ADD去擴大視區，和單光鏡片相比，1年可減少0.18 D的近視增加。

-近代研究³指出少年配戴ADD+1.50D Myopia Control(MC)在交叉設計的最初18個月可減少0.30 D近視增加^4,5,6。

-也有研究發現讓看近有內隱斜視的人配戴漸近多焦點及雙光鏡片，在減緩近視

增加這方面，有很大的功效：

-Edwards⁵等人指出7~10.5歲有內隱斜視的兒童配戴MC PALs在兩年內減少0.37D的近視增加。

-Yang⁴等人指出配戴MC PALs超過兩年可減少近視增加0.77 D。而看近有隱內斜視的人(嚴重調節lag)配戴傳統PALs超過三年有微量減少0.20 D的近視增加²，且對於有嚴重調節遲滯的隱內斜視者，在三年後可減少0.64 D的近視增加⁷(內斜在近視眼的普遍率為14.8%⁸，讓這些少數的人配戴PALs的好處是有限的)^8,9

-Kurtz¹⁰等人找到PALs相關效應對雙親遺傳的兒童較好且假定配戴PALs可抵消

遺傳因素→機制不明，但明顯達到降低近視增加，可控制高危險群，還需驗證。

從本篇文章可知直到目前為止，利用眼鏡控制近視尚需研究，現在還沒有一種單一最好的眼鏡可用來控制近視度數的增加，建議消費者多瞭解市面上各種產品，聽專家意見，目前可確定的是多焦點眼鏡對於有隱內斜視的兒童而言是有效的，故若您為而兒童測量看近的眼位發現有隱內斜視時，戴多焦點眼鏡減緩近視的增加可能是有用的，但兒童在看近時必須使用鏡片上看近的區域，而非移動頭部使用看遠的度數來看近。

本文為實習生Tanya於怡碩視光眼科診所研讀Sankaridurg等人發表的文章後所做的報告，指導老師為吳怡璁博士。

參考文獻：

1. Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S, Ho A, Chen X, Martinez A, Fisher S, Lin Z, Smith EL 3^rd, Fe J, Holden B. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sce 2010; 87(9):631~641

2. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, Everett D, Norton TT, Kurtz D, Leske MC, Manny R, Marsh-Tootle W, Scheiman M. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1492–500.

3. Hasebe S, Ohtsuki H, Nonaka T, Nakatsuka C, Miyata M, Hamasaki I, Kimura S. Effect of progressive addition lenses on myopia progression in Japanese children: a prospective, randomized, double-masked, crossover trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:2781–9.

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6. Goss DA, Grosvenor T. Rates of childhood myopia progression with bifocals as a function of nearpoint phoria: consistency of three studies. Optom Vis Sci 1990;67:637–40.

7.Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, Hussein MEM, Marsh-Tootle W, Manny R, Wang Y, Everett D; the COMET Study Group. Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2143–51.

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