林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE
視全專業技術部
台灣科技大學化學工程系博士生
國際隱形眼鏡教育者協會(Fellow)
在最近的5期當代眼鏡專業解析專欄中，我們在內文提及到了隱形眼鏡在不規則角膜上的設計和應用與分享了國際隱形眼鏡期刊「Contact Lens Spectrum」針對2014年度的隱形眼鏡驗配進行統計與分析。從上一期內容我們得知在2014年裏，透氣隱形眼鏡(GP)仍然是隱形眼鏡主要的形式，即使是傳統球面透氣隱形眼鏡(GP)使用量持續下降、特殊設計硬式隱形眼鏡鏡片(尤其是鞏膜片)使用量的增加比率卻抵銷了球面鏡片下滑的數量。換言之；整個硬式透氣隱形眼鏡的總數量並未減少，減少的是球面(單光)硬式透氣隱形眼鏡而增加的是鞏膜片設計種類(俗稱大直徑鏡片)。而為何大直徑鏡片設計與使用在過去隱形眼鏡的歷史中未被大量使用與提及，這原因應該是鏡片材料(DK透氧的提升)與檢測眼前表面儀器(角膜地圖儀)的進步有絕對的相聯關係。
在過去的專業解析專欄中，我們探討了很多有關於隱形眼鏡的材料屬性、不同隱形眼鏡鏡片設計在不同適應症上的使用與特殊隱形眼鏡設計在不規則角膜上的應用。在介紹這些比較特別的隱形眼鏡設計應用的同時有許多業界先進建議在此專業解析專欄中能夠有一篇更完整的文章來敘述大直鏡片設計與應用，因此在未來幾期專業解析專欄中將開始介紹鞏膜片(大直徑鏡片)設計種類及其應用。未來幾期的原文作者為Eef van der Worp視光醫師/博士，他是一位在隱形眼鏡界知名的教育及研究者。Eef從荷蘭烏特列支應用科學大學獲得其視光學位及由馬斯特里赫大學得到其博士學位。支持此文章發行的是Pacific University College of Optometry, Forest Grove, OR (USA)，太平洋大學在過去二十幾年積極地從事隱形眼鏡的研究並活躍在鞏膜鏡片的教育及研究前線。
促進未來幾期的專欄能夠順利地刊登，我們必須特別感謝美國博士倫波士頓材料公司的知識支援、視全股份有限公司專業技術部團隊(張馨月Claire,陳亞憶Yana/中山醫大視光系)、台灣博士倫專業服務訓練部黃家澄主任(中山醫大視光系/新南斯威爾斯視光碩士)、嘉盛聯合公司詹秉睿，謝謝他們在百忙之中協助原著翻譯與校稿工作。
這份文章將被分為五期刊載在專業解析專欄中，分別為：鞏膜片(大直徑鏡片)介紹、眼球前表面的形狀及解剖、鞏膜鏡片設計、驗配鞏膜鏡片-五步驟驗配解說、鞏膜鏡片配戴的管理。內容是以鞏膜鏡片驗配這個主題廣泛地進行文獻探討，並提供矯正視力方法的最新知識及認知之概觀。這份手冊提供了一個客觀、中立的概觀，不會偏向任何的驗配技巧、品牌甚至是地區，因為在世界上不同的地方有不同的方法。不偏向任何視光專業人員在驗配鞏膜鏡片這個過程中覺得有好處的技巧或方法。希望這能幫助我們創造一個對於鞏膜鏡片的完整概觀。
鞏膜片(大直徑鏡片)介紹：
西元1508年由達文西(Leonardo da Vinci)第一個提出，利用在角膜前方表面製造一封閉液體儲槽之光學概念中和角膜的屈光不正。本節將會簡要介紹鞏膜片歷史，其次是目前使用的相關名詞和適用於鞏膜片之適應症。大直徑隱形眼鏡使鏡片定位落在角膜邊緣之外，使它被認為是矯正不規則角膜患者視力之最佳方法：大直徑隱形眼鏡可以推遲或者防止手術介入以及減少角膜結痂的風險。對於角膜而言，配戴鞏膜片才有真的空隙，無任何機械性摩擦、盡量避免鏡片和角膜的任何接觸，使鏡片像一座橋樑跨越在角膜上。技術地來說，這些鏡片不是「接觸鏡」，至少沒有與角膜表面接觸─這是大直徑隱形眼鏡最大的優勢之一。
鞏膜片外觀
幾年前世界上只有非常少數的驗配者能夠成功驗配鞏膜片，同時也只有非常少數的製造商可以成功製造鞏膜片。現在則有非常多的隱形眼鏡製造商將鞏膜片的設計加入在它們的製造之中。為了製造品質更好的鏡片，隱形眼鏡製造廠改善製程，使鏡片的重現性更高、降低成本，結合更佳的鏡片材質致力於眼睛健康、延長配戴時間以及使鏡片較易配戴。近來有一些致力於鞏膜片的特殊網站、組織設立，此外，眼科醫學會和文獻也頻繁報導鞏膜片的驗配。為了提供患者更佳的選擇，越來越多的視光從業人員熟悉鞏膜片的驗配，並用它當成給眼睛有問題的患者矯正視力的最佳方法。
第一片鞏膜片是在125年前生產，由吹製玻璃外殼製作而成。西元1936年，Dallos引進玻璃鏡片的成型技術，根據Tan等人在1995年的說明，在1940年代，一些如Feinbloom、Obrig和Gyoffry等工人在鞏膜片上使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA) 的材質，對於鞏膜片的發展是重要突破。現在這些鏡片可由車削技術和模擬眼前部形狀更精確的製造。1983年Ezekiel描述，透氧鏡片的使用是另一個突破，因為眼部健康獲得更大的改善。由於較小的角膜透氣鏡片和後期的軟式隱形眼鏡同時發展，暫時停止鞏膜片進一步的發展。現在鞏膜片則是解決具挑戰性眼睛的最佳首選方法，鞏膜片設計可提供給視光從業人員的選項包括：後散光鏡片、指定象限和雙光設計。
鞏膜片之相關名詞介紹：
關於鞏膜片的名詞和不同類型鏡片的定義是五花八門的，常會令人感到困惑。通常是由鏡片直徑範圍對鏡片做分類。但較好的分類方式是依據鏡片使用目的及鏡片在眼球上的「定位區」做分類，因為這與眼球大小無關。依此分類，角膜片是將鏡片完全地放置在角膜上(正常來說，成人眼睛之鏡片直徑會小於12.5mm)。鞏膜片的另一種類別(鞏膜片廣義的分類)：增加鏡片的直徑(因為此種分類法的鏡片至少有部分定位在鞏膜上)。最小的鏡片直徑範圍是被限制在「部分鏡片定位在角膜上、部分鏡片定位在鞏膜上，因此被稱為「角鞏膜片」、「角輪部片」或者是簡稱為「輪部片」。一般所稱的半鞏膜片，也被歸類在此，因為半鞏膜片不是真正的鞏膜片(由於定位區不只單純落在鞏膜上)。此類的鏡片通常放置在眼睛上之鏡片直徑平均為12.5-15.0mm，因此被作為角鞏膜片的先驅。
大直徑鞏膜片有較大的淚液儲存區
鞏膜片的另一種類別要再增加鏡片的直徑，是真正的鞏膜片或全鞏膜片，將鏡片完全落在鞏膜前表面。依此分類，不同類型之鏡片類型就會有不同的鏡片驗配及挑戰。大致來說，鞏膜片可根據鏡片的定位區(即鞏膜、結膜)及鏡片設計的不同，分類為大鞏膜片和小鞏膜片。要特別注意的是，小鞏膜片仍然比角鞏膜片來得大，正常來說，小鞏膜片的鏡片直徑範圍大約是15.0-18.0 mm。有點難懂的是，鞏膜片通常是用來描述直徑18.0-25.0mm的鏡片，而鞏膜片也用來描述鏡片定位處至少須部分在角膜邊緣外的鏡片。在本手冊鞏膜片是用來形容所有大直徑的鏡片，但若提及到特定的鏡片類型時，這些特別的鞏膜片名詞(如：角鞏膜片、全鞏膜片、小鞏膜片、大鞏膜片)也會拿出來使用。大、小直徑鞏膜片最大的不同除了不同的承載區及位置之外，就是在鏡片下能創造的淚液厚度。小鞏膜片的淚水儲存量通常少，然而大鞏膜片的淚水儲存量則較無限制。但是所有類型的(半)鞏膜片之鏡片設計比起角膜片擁有較好的頂點空隙，因此可減少在中央角膜上的機械性摩擦。這也是鞏膜片的主要優點！
無晶體兒童配戴鞏膜鏡
鞏膜片之術語介紹：
適應症：
適用驗配鞏膜片的適應症，經過近幾年的發展，已擺脫只限於嚴重不規則角膜患者，而發展為更廣泛的適應症，分類如下：
1. 視覺品質的改善
鞏膜片最主要的適應症是矯正不規則角膜以修復視覺。在這類別中最大的部分是角膜隆起(cornealectasia)，而角膜隆起可分為兩類：第一類是主要的角膜隆起類型，像是圓錐角膜、球狀角膜和角膜邊緣變性(PMD)。第二類的角膜隆起則是屈光手術(RK、LASIK、LASEK…)，或是眼球外傷的後遺症。角膜移植手術後，尤其是穿透性角膜移植術，常需在術後合併使用隱形眼鏡以達最佳視力。其他不規則角膜散光，像是受傷後的角膜，使用鞏膜片可改善視覺。由於眼睛創傷造成的明顯角膜結痂和嚴重不規則角膜，可以透過使用鞏膜片達成很好的視覺品質，這也往往帶給患者和驗配者很大的驚喜。因角膜結痂造成的角膜感染，尤其是單純皰疹，也適用於鞏膜片。此外，角膜退化或是角膜營養不良，像是特芮安氏角膜邊緣變性(Terrien’s marginal Degeneration)和薩爾斯曼氏結節變性(Salzmann’s nodulardegeneration)也適用鞏膜片。在某些案例中，無法配戴角膜片成功矯正的高度屈光不正患者，也可從鞏膜片受益(Visser 1997)。有時，鞏膜片也加上水平或者是基底向上之稜鏡，因為鏡片配戴在眼睛上非常穩定。這通常不太適用於角膜片上，因為鏡片會旋轉。
戴在RK后患者角膜上的角鞏膜片
2. 保護角膜
對於某些有暴露性角膜炎/眼部的眼表層疾病的患者而言，鞏膜片因為面積大，足以保留大量的淚液在角膜前方，因此可提供良好的保護。適用於鞏膜片的適應症，如嚴重的乾眼症：斯-拉二氏症候群(Sjögren’ssyndrome)、長期的角膜上皮缺損、斯-約二氏症候群(Steven’s JohnsonSyndrome)、移植物對抗宿主疾病(Graft Versus Host Disease)、眼瘢痕性類天皰瘡(Ocular cicatricial pemphigoid)、神經營養角膜疾病和過敏性角結膜炎(neurotrophic corneal disease and atopic keratoconjunctivis)。
此外，若眼瞼閉合不全，如：眼瞼缺損、眼球突出、眼瞼外翻、神經麻痺和眼瞼攣縮術後(Pullum 2005)，鞏膜片可能是適合的方法之一。另外，在倒睫和瞼內翻的患者案例中，鞏膜片已證明能有效地保護眼睛表面。在瞼球粘連患者上，鞏膜片可取代或支持受到各種疾病破壞的眼表面，復原其功能。例如：化學灼傷後的患者。對於聽神經鞘瘤的患者，由於聽神經鞘瘤會引起角膜感覺缺失，也有報導使用鞏膜片的效果極佳。最近鞏膜片也因各種因素被應用在將藥物遞送至眼球表面。其中一個是抗生素的應用，當眼球表面正在進行恢復/癒合，如持續性角膜上皮缺損同時使用抗生素和鞏膜片治療(Lim 2009)。Jacobs等人在2008年討論使用鞏膜片將癌思停遞送給新生血管作為新型藥物遞送系統之可能性。而且Boston Foundation for Sight已提出應用鞏膜片及低濃度的鈉離子通道調節劑作為一種調節疼痛的方法(Rosenthal2009b)。
3. 美觀/運動
手繪鞏膜片已作為眼睛美觀的化妝品之一，用以改善眼球萎縮的外觀(Otten 2010)，另外，彩繪的鞏膜片可用於無虹膜和白化症患者身上，以減少眩光的影響(Millis 2005)。雖然技術上而言，受到視力的影響較美觀因素多，但鞏膜片也被上眼瞼下垂之患者因美觀因素拿來使用。鞏膜片可能對那些參與水上運動，如：水球或獨木舟、潛水和滑水以及其他涉及暴露多塵的劇烈運動或活動環境是有用的。鞏膜片也經常被電影業拿來創造特殊眼睛的效果。
GP和鞏膜片?
為何一位視光從業人員選擇驗配鞏膜片，而不是臨床上廣受認可、正規的透氣隱形眼鏡(GP)？首先角膜是人身體上最敏感的部分其中之一，而角膜不是鞏膜片的承載區。為了要讓角膜保持其主要特點(透明)，角膜神經缺乏會使人體內其他神經不透明的髓鞘護套，但這也使角膜神經暴露，例如：配戴隱形眼鏡的機械性摩擦就會刺激神經造成不適。鞏膜擁有非常低的靈敏度，這使得它非常適合承載鏡片。因此，雖然因為鞏膜片的大小，乍看之下選擇鞏膜片可能有違常理。但鞏膜片其實戴起來很舒服。當第一次接觸到鞏膜片，患者幾乎無一例外，表明他們對鏡片配戴正向之舒適感覺。基本上鞏膜片不接觸角膜，因此很少有或根本沒有角膜變形(例如：角膜翹曲)發生。根據報導鞏膜片是給戴過PMMA鏡片、角膜塑型片後而使角膜變平的患者，和其他角膜被改變後的患者，讓其角膜回到未戴鏡片前的一個好方法。
在美國的圓錐角膜縱向協同評估(CLEK)的研究中，觀察1209位圓錐角膜患者八年。CLEK研究結果顯示，圓錐角膜者的結痂形成可能導致對比敏感度降低，這可能會造成視力問題。尤其對於圓錐角膜患者而言更嚴重，因為圓錐角膜患者的高階像差已增加，主要是導致對比敏感度降低的垂直彗差。角膜結痂發生率的預測因素，包括：角膜曲率是否大於52.00D、是否配戴隱形眼鏡、角膜是否有明顯的染色和患者年齡是否不到20歲(Barr 1999)。角膜結痂的發生似乎能用來告誡我們避免隱形眼鏡在角膜頂點產生壓力。尤其對於中央型圓錐角膜患者而言，因為發生在角膜中央的結痂，幾乎會導致患者視力的喪失。另外，雖然圓錐角膜患者通常有高度散光，理論上患者會受益於散光鏡片，然而這種鏡片很少被應用。在後散或雙光鏡片上，散光軸度和相對應的校正屈光度相差90°。但實際上對圓錐角膜者而言並非如此，尤其對於中度及進展期的圓錐角膜而言，跨越在角膜上的鞏膜片可以幫助患者矯正這些不規則散光。此外，鞏膜片通常有較大的光學區，這使得當鏡片移位時，患者對於視力的不穩有更高的容忍度。這對於球狀角膜及圓錐不發生在中心的圓錐角膜患者特別重要(Bennett 2009)。一般來說，鞏膜片的定位較角膜片來得好許多。驗配GP在過去十年以來已有顯著的進步，加上藉由參照角膜地形圖而能設計更複雜的鏡片，例如：高度非球面設計和指定象限設計。雖然如此降低中央角膜的機械性壓力仍然是驗配圓錐角膜的最大挑戰。在很多驗配案例中，鞏膜片是提供最佳視力的方法。它能提供角膜真正的空隙，無任何的機械性的摩擦，且為了給予配戴者更好的視力，鏡片跨越角膜，盡量避免任何與角膜的接觸。
…待續
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