摘要:

研究目的:研究近視逐漸增加的兒童配戴角膜塑型鏡片(OK)與透氣硬性隱形眼鏡(RGP)的周邊視野屈亮度數之變化,並將這些變化與配戴OK片的成人之變化比較

研究方法:讓16位近視兒童其中一眼配戴OK片、另一眼在白天配戴RGP,在配戴前及配戴後3個月後測量其視網膜中央及周邊的屈亮度數。

研究結果:配戴鏡片前,近視兒童在超過顳側20°及鼻側30°的視野和中心視野相比,在周邊視野顯示相對的遠視。配戴OK3個月後,在顳側30°及鼻側20°的視野間產生遠視的轉變。在顳側視野所有的位置測到的周邊屈亮度數相似於中央,同時鼻側視野所有位置也維持明顯的近視。配戴RGP的那一眼在3個月後,不論中央或周邊視野的屈亮度數都沒有變化。

結論:配戴OK片的近視兒童明顯降低中心視野20°的近視,從配戴前在周邊視野測到的相對遠視轉變為相對近視,這些發生在兒童身上的變化和近視成人配戴OK片的改變相似。3個月後白天配戴RGP的那一眼不論在中央或周邊視野的屈亮度數都沒有變化。OK鏡片可在近視兒童的周邊視野製造近視失焦,可能因此提供近視控制的機制。

在正視化的過程中,視覺回饋是很重要的一部分,而傳統認為黃斑中心視力在正視化眼睛發育的過程中是主要關鍵。周邊視網膜比起之前所認為的在眼球成長扮演更重要的角色。由Smith2-4等人所做的動物實驗顯示,透過雷射光凝療法消除來自黃斑中心的訊號並未影響正視化,且對於實驗造成的屈光不正之回復有極小的影響。至少在動物實驗中,來自黃斑中心的訊號對於驅動依視力變化的屈亮度數是不需要的。包含在猴子的嬰兒周邊視網膜上的遠視失焦促進中央軸性近視的成長。比起聚焦在黃斑中心的影像,被施加的周邊視網膜失焦對於整體眼球的成長有更大的影響。

Hoogerheide5等人在早期進行一項人類周邊視野屈光不正的研究,他們注意到在之後於中央顯示近視改變的正視或遠視飛行員,在周邊視野有相對的遠視。那些依然是正視或遠視的人在周邊視野的度數是相對的近視。他們建議某人周邊視野的屈光狀態可被用來預測其在將來是否會有近視。其他研究也認為周邊視網膜的失焦情形可能是造成近視成長的原因。根據這項理論,眼軸增長是為了使周邊視網膜遠視的影像聚焦,僅管黃斑中心是近視。研究員對於人類周邊視野屈亮度數產生極大的興趣,且可能透過操縱周邊視野屈亮度數達到近視控制的目的。傳統上近視眼已顯示在周邊視野是相對遠視;然而正視及遠視者在周邊視野是相對近視。近視兒童可能在中心近視開始的2年前,在周邊視網膜明顯的也有相對遠視。這暗示周邊視網膜遠視失焦對於近視的增加比起結果更可能是原因。其他研究顯示在近視眼周邊視野產生相對的近視失焦可能減緩或抑制近視的增加。藉由配戴OK片或許能達成這種光學的操縱。

角膜塑型術是一種配戴逆幾何設計的夜戴RGP暫時改變角膜弧度的過程。角膜地圖改變的優勢是使角膜弧度暫時變平矯正低~中度的近視。成人配戴OK鏡片可改變中心10°~20°中心視野內的屈亮度數,因此和中心屈亮度數相比,周邊視野的屈光狀態從相對遠視變成相對近視。本研究是要確認近視兒童周邊視野的屈光狀態。進一步而言,是為了比較近視兒童與成人在配戴OK鏡片後,周邊視網膜屈亮度數的改變。

材料及方法:

研究設計:受試者被隨機在其中一眼配戴夜戴型OK片、另一眼配戴日戴型RGP,在配戴鏡片前及配戴鏡片3個月後實施測量,一般在白天取下OK片後2小時內及取下RGP後約15分鐘進行。

受試者:本研究依照赫爾辛基宣言實施,並在開始前獲得人體試驗委員會的同意,16位有進行性近視的東亞兒童加入本研究,年齡在11~16歲,分別有9位女性及7位男性。在被告知研究本質及可能的後果後,所有的受試者及監護人均簽署同意書。受試者在加入前被篩選,確認眼睛健康及無眼疾,加入的條件需符合沒戴過RGP、中心屈亮度數在-1.00~-4.00之間,散光≦-1.50D

鏡片:受試者的其中一眼被配戴BEBE-A的夜戴式OK鏡片,以擲硬幣的方式隨機分配戴OK片的眼睛,那一眼在白天不戴鏡片。BE鏡片的直徑是11mm,光心直徑為6mmBE-A鏡片的直徑是10.6mm,光心直徑為6mm,另一眼配戴傳統的日戴型RGP,鏡片直徑為10.6mm。兩種鏡片皆以BostonXO2 (Dk ISO/Fatt 141)材質製造,

測量技巧:使用如下圖的Shin-Nippon N-Vision K5001自動化屈光儀測量未點睫狀肌麻痹液的視野中央及周邊屈亮度數。沿著水準子午線在10°、20°、30°及35°的鼻側及顳側視野測量周邊視野的屈亮度數。每個位置測量5次並取其平均值,將自動化屈光儀測到的球柱面度數轉換成度數向量MJ180J45以利統計分析。使用下列的方程式轉換:

M=球面度數+散光度數/2J180=-散光度數cos2倍軸度/2J45=-散光度數Sin2倍軸度/2M即平均等價球面度數、J18090°~180°的散光、J4545°~135°的散光。

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角膜地形圖:以下圖的Medmont E300角膜地圖儀及版本12.2Medmont Studio 4分析資料描繪角膜地圖。每次回診都從每一眼取得4次影像,並從角膜地形圖獲得平K、陡K及角膜頂點半徑的資料並取平均值。

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資料分析:以版本17SPSS中的成對t檢查比較配戴鏡片前後的中央視野屈亮度數及角膜地形圖資料。重複測量變異數分析及變異數的雙向變數分析,重複測量變異數分析及變異數的雙向變異數分析被用來分析跨越水準子午線屈亮度數及隨著時間周邊視野屈亮度數的變化。Mauchly’s test被用來檢查球面性、Greenhouse-Geisser correction被用來檢查是否有顯著差異。Posthoc Student’s t-tests配合Bonferroni correction被用來比較回診之間的影響。以P0.05決定是否有統計上的差異。

研究結果:

配戴鏡片前:依據中心視野的屈亮度數或角膜地形圖,配戴OK鏡片及RGP的眼睛無顯著差異。請參照表1

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中心視野的屈亮度數:配戴OK鏡片3個月後,配戴者中心視野的近視度數明顯降低,從-2.37 ± 1.10 D降到-0.54 ± 0.95 D(P<0.001)。但從表2可看出散光部分無顯著差異。配戴RGP3個月後的眼睛,中心視野的MJ180J45均無顯著差異。

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視野周邊屈亮度數:

等價球面度數(M):配戴OK鏡片前,沿著水準子午線±35°的屈亮度數是近視。在顳側視野20°、30°及35°的屈亮度數及鼻側視野3035°的屈亮度數和中心視野的屈亮度數相比明顯是相對的遠視(FT20 = 7.155,pT20=0.017; FT30=19.790, pT30=0.001; FT35=17.660, pT35=0.001FN30 = 7.831, pN30 =0.014; FN35 =8.975, pN35 = 0.009),請參照圖1a。配戴OKRGP鏡片的眼睛在配戴前無顯著差異(F=0.979, p=0.484)。配戴RGP眼睛周邊視野的屈亮度數相對於中央視野是明顯的遠視,請參照圖2a

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配戴OK鏡片3個月後明顯改變周邊視野的屈亮度數(F=6.495, p=0.011),在顳側10°、2030°取絶對值有遠視的增加,且在鼻側視野10°及20°也有同樣情形。鼻側視野35°的近視明顯的增加,請參照表3。這使原本周邊視野的相對遠視變成相對近視。鼻側視野所有測量位置的周邊屈亮度數是顯著的相對近視(FN10 =7.588, p = 0.015; FN20 =16.576, p=0.001; FN30=18.004, p=0.001; FN35=22.108, p=0.001)請參照圖1。配戴OK鏡片後顳、鼻側的屈亮度數在±20°、±30°及±35°明顯不對稱(F20=14.060, p20=0.002; F30=16.298, p30 = 0.001; F35 =9.178, p35 =0.008; ),請參照圖1a。配戴RGP的眼睛在3個月後,周邊視野的等價球面度數並無顯著改變。

周邊視野的散光度數(J180J45)

配戴OK鏡片前,除了在顳側10°在所有偏心的位置都是負成長 (F =2.926, p =0.108)。±10°及±35°被發現是不對稱的(F10 =5.289, p10= 0.036; F35 =5.436, p35 =0.034),鼻側視野的散光更多,配戴OKRGP的眼睛在配戴鏡片前被發現J180無顯著差異。配戴OK鏡片3個月後,周邊視野的J180有明顯的改變。OK鏡片在顳側視野30°及35°引起負成長,在鼻側視野20°、30°及35°也是如此(FT30 =11.632, pT30 =0.004; FT35=21.951, pT35<0.001; FN20=9.663, pN20=0.007; FN30=28.579,pN30 <0.001; FN35 =31.099, pN35 <0.001)。因鼻側視野的散光度數更多,配戴OK後發現不對稱(F10 = 8.420, p10 = 0.011; F20 =8.456, p20 =0.011;F30 =7.202, p30 =0.017; F35 =5.885, p35 =0.028),請參照圖1b

配戴OK鏡片前的眼睛在偏心位置的J45是負成長,在顳側30°及35°明顯有更多遠視(F30 =9.969, p30 =0.007; F35=13.155, p35=0.002)及在鼻側35°有更多的近視。(F=7.038, p =0.018)。反之,配戴RGP前的眼睛在偏心位置的J45是正成長。然而,這種在配戴OKRGP前的J45之表面差異並未達到統計上的顯著差異(F =2.214, p =0.062)。進一步來說,OK鏡片並未造成J45屈亮度數的變化(F =2.405, p =0.130),請參照圖1C。配戴RGP3個月後的眼睛在散光部分也無顯著變化,請參照圖2b2c。當我們強調平K、陡K及角膜頂點半徑的變化,OK鏡片明顯使角膜弧度變平。反之,在配戴RGP3個月後於角膜地形圖無顯著變化。請參照表2

討論:角膜塑型術並非新的治療過程,但隨著設計、鏡片材質及生產儀器的進步,已被建立成有效矯正近視的方法。OK鏡片不只提供配戴者在白天不用戴眼鏡或隱形眼鏡矯正的清晰視覺,且因為OK鏡片造成周邊視野屈亮度數的變化,有可能因此提供近視控制。本研究的結果和之前在近視兒童周邊視野屈亮度數的研究一致。研究者發現周邊視野從顳側20°到鼻側30°的等價球面是相對遠視。Mutti6等人只在鼻側視野30°測量度數,併發現在加入奧連達近視縱向研究(OLSM)820位兒童于等價球面有0.80 ± 1.29 D的相對遠視。Chen7等人發現在鼻側視野32°有0.86 ± 0.72 D的相對遠視、在顳側視野32°有0.44 ± 1.04 D的相對遠視。本研究發現在鼻側視野30°有0.67 ± 0.95 D的相對遠視;顳側視野30°則有1.06 ± 0.96 D的相對遠視。等價球面度數在顳、鼻側20°有明顯的不對稱,這種現象也在其他許多研究中出現。鞏膜擴張區域性的不同已被認為可能是這種不對稱的原因。人類眼睛的模式研究也顯示顳、鼻側眼睛形狀的不對稱。Charman8等人認為等價球面的不對稱很可能是α角及視網膜表面缺乏旋轉系統的結合,因為α角只信不對稱的一部分。

配戴OK鏡片可明顯降低中心視野的近視,從-2.37 ± 1.17 D -0.54 ± 0.95 D,請參照表2。周邊視野的等價球面被發現在顳側視野的所有位置和中心視野相似,同時在鼻側視野的偏心位置有明顯的近視,請參照表3及圖1a。配戴OK鏡片後周邊視野的近視失焦,可能來自於周邊相對未改變的角膜形狀,或許可因此減緩眼睛的成長及近視度數的增加。

延著水平線矯正的不對稱可能是因為之前已被描述的OK鏡片偏向顳側,而較平的鼻側角膜弧度可能是因此造成的。Charman9等人發現OK鏡片主要引起中央±10°視野的屈光變化,並起過這點引起較小的變化。Queiro´s10等人發現中心視野20°的近視減少。本研究發現有相似的結果,在顳側30°及鼻側20°的周邊視野有顯著的遠視轉移,而在鼻側視野30°及35°則有近視失焦,請參照表3

和之前研究一致的是,雙眼配戴鏡片前的J180被發現在鼻側及顳側視野皆是負成長。J180在鼻側增加較多,很明顯的不對稱。散光是以黃斑中心為參考點測量,而不對稱被認為是因為眼睛光軸與視軸的夾角(α角)造成的。理論分析顯示在視軸附近的J180大約是對稱的。人類角膜是眼睛中最強的屈光表面,它並非是對稱的,而且很可能是最常造成測量周邊屈亮度數不對稱的原因。

配戴OK的眼睛在配戴前的J45與視野角度有負相關,然而,對於配戴RGP呈現正相關的眼睛,J45並無顯著差異,請參照圖2c。雖然J45是相似的,但為何戴OK鏡睛的J45和視野角度是負相關仍是未知,反之在戴RGP的眼睛卻很明顯。橫跨水準子午線的J45度數範圍是很小的,範圍從-0.172 D0.183 D,而不同的傾向可能是因為周邊視野屈亮度數及人眼形狀的多樣化造成的。

Queiro´s10等人發現在超出顳側及鼻側視野有負成長,而本研究也發現類似的現象,研究發現從顳側30°到鼻側20°的視野有負成長。顳、鼻側視野30°測到的度數分別對應顳側角膜約1.12 mm及鼻側角膜約2.38 mm處,傳統上都在OK鏡片的治療範圍內。故在配戴OK鏡片後散光的增加可能是因為光學性質(角膜的弧度及折射率)改變的關係,且在某些例子,因鏡片治療區較小,不謹慎的測量結果可能在較較陡的中周邊角膜子午線獲得。Charman11等人注意到配戴OKJ45有正線性減少的趨勢,然而在本研究或Queiro´s10等人所做的研究中並未顯示

眼軸成長及近視增加的減緩已被發表在OK鏡片的配戴。Walline12等人認為中周邊角膜變陡的環可能使周邊視網膜感受到近視失焦,而因此降低近視增加的速度。Cho13等人認為被OK鏡片引起的高等像差可能刺激眼軸減緩成長。然而,配戴OK鏡片減緩近視增加的真正機制仍是未知,這是個需要研究的區域。

周邊視野的屈亮度數被認為可反映眼球表面,藉此近視者周邊視野的相對遠視,暗示更扁長的眼球形狀;而正視眼及遠視眼者周邊視野的相對近視則暗示更扁圓的眼球形狀。對於相對性遠視失焦和肌生性因素相比,是否只簡單的反映常在近視者看到的扁長(或較不扁圓)的眼球形狀是有爭議的。Mutti14等人的研究發現除了在較長的眼軸之外,近視兒童在中心視野的近視開始前,還於周邊視野有明顯大量的相對遠視。因為在近視開始前明顯的增加扁長的眼睛形狀而增加相對遠視仍是有爭議的,而這種失焦可能導致近視兒童的近視增加。若眼睛隨著近視增加變得更扁長,可預期在視野周邊有大量的相對遠視。這種隱藏的因素是相當強的眼軸及近視成長刺激。然而,Mutti14等人發覺近視兒童從開始近視的那一年到近視5年後的期間,雖然中心視野的近視及眼軸成長,周邊視野的相對遠是卻是穩定的。進一步來說,僅管有周邊視野遠視的假設,但減緩或抑制近視增加的原因仍是未知。

在此研究,周邊視野度數的測量是從未戴OKRGP鏡片的眼睛取得。因此,實際上,測量配戴OK鏡片的眼睛是近視已被矯正;而測量配戴RGP鏡片的眼睛是近視未被矯正。故問題是周邊的屈光不正在白天配戴RGP鏡片時是否會被改變。Shen15等人的研究發現,和未帶鏡片的眼睛相比,RGP鏡片平均可消除明顯在周邊視野大部分的相對遠視及增加J180的度數。J45不會因配戴隱形眼鏡而受影響。在他們的研究中,約有1/9的受試者其中心視野的等價球面相近於本研究的平均值,他們大部分的受試者明顯有更多的近視。度數只在超過±30°的視野被測量,而這位受試者的周邊視野顯示約有0.50D的相對遠視。RGP鏡片只在鼻側視野減少相對遠視。而且Shen15等人的研究驗配的RGP和本研究的是不同設計。

雖然RGP鏡片可能在配戴期間會改變周邊視野的屈亮度數,本研究主要的目的是確認晚上戴OK鏡片是否會改變周邊視野的屈亮度數及角膜地形圖。在本研究,配戴RGP的眼睛是控制組,而在控制組配戴RGP3個月後,並未顯示角膜地形圖或周邊視野屈亮度數的改變。然而,在配戴OK鏡片眼睛周邊視野的屈亮度數及角膜地形圖有顯著的變化。

本研究可能的限制是未使用睫狀肌麻痹劑,故受試者可能會在測量屈亮度數期間誘發視力調節。配戴OK鏡片的眼睛在測量期間是被矯正的;而配戴RGP鏡片的眼睛在測量期間未被矯正。這可能在測量期間誘發不同的視力調節,或許可說明雙眼周邊視野屈亮度數有些許不同的原因。本研究的臨床設定中,目標聚散度在0.23 D~0.46 D,其他研究顯示高達2D的視力調節對於偏心±30°以上周邊視野的散光有一點影響。因為睫狀肌麻痹劑使瞳孔放大造成周邊像差,可能會影響自動化屈光儀的測量。此外,檢查並非盲性的。然而,這些像角膜地形圖及屈亮度數的資料收集不大可能有盲性檢查者。本研究的測量技巧(角膜地圖儀及自動化屈光儀)是客觀的自動獲得資料,而事實上非盲性檢查者對本研究也沒有影響。

本研究的結果確認了之前在近視兒童周邊視野屈亮度數的研究,配戴鏡片前,在超出顳側視野20°及顳側視野30°是相對遠視,OK鏡片矯正中心視野及顳側視野所有位置的近視,同時在鼻側視野仍是近視。本研究顯示:兒童配戴OK鏡片後周邊視野屈亮度數的改變和成人相似。對於大部分以傳統方法矯正的近視眼,配戴OK鏡片後於周邊視野產生的近視失焦可能取消表面隱藏的肌性失焦,而這可能是近視控制的機制。而我們仍需要長期的研究監控近視兒童周邊視野的屈亮度數及眼軸的變化,以確認操縱周邊視野的失焦是否能減緩近視的增加。

心得:近年來,國人的近視率不斷攀升,所以如何控制近視似乎變成一種全民運動,一般最常見的就是點藥水,但是它所帶來的副作用卻是我們最容易忽略的部份,還有近視控制鏡片、針灸、雷射….和角膜塑型片等,角膜塑型片也是其中副作用影響最小的。

角膜塑型片成為不愛戴近視眼鏡、隱形眼鏡或不適合作雷射手術的近視族群的另類選擇。我們都知道眼角膜是極重要且脆弱的組織,角膜塑型片的使用須經專業的人員詳細精確的檢查與評估之後,才可進行裝配。

做完這篇報告之後,讓我更瞭解角膜塑型片的相關資訊,雖然它讓近視族減輕戴眼鏡的麻煩與不便,但平日對角膜塑型片的消毒保養及後續的追蹤檢查也是馬虎不得;若不仔細清洗、保養,在其方便的背後,仍然隱藏著一些可能危害眼睛的副作用,嚴重時甚至會導致失明。同時也必須提醒幾乎每天配戴角膜塑型片的兒童及家長,不可輕鏡片的保養,更要定時回診讓眼科醫師或視光師確認眼睛的健康情形及鏡片保養的狀況。

我個人認為要保持良好的矯正效果,除了靠配戴角膜塑型片之外,還要注意飲食均衡、睡眠充足、養成良好讀書及生活習慣,才能達到減緩近視度數增加至最佳的治療效果與抑制近視惡化的雙贏目標。

關於角膜塑型鏡片或許可減緩近視增加的原理,請參照下圖,左圖A說明如果眼睛長度的增加速度比不上焦距,那麼影像平面將落在視網膜後面,造成遠視失焦在視網膜上。如同發生把負透鏡放在眼睛上一樣,左圖B則說明眼睛補償的方式,首先透過延長脈絡膜,視網膜被向前推靠近影像平面,然後慢慢增長眼軸,這將導致眼睛不斷增長焦距以移動影像平面回到視網膜上。右圖則說明OK鏡片在周邊視網膜設計與創造了一個近視失焦,這可能會減緩近視加深。

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下方的圖說明瞭OK鏡片如何暫時改變角膜弧度矯正近視:OK屬於非侵入性治療的視力矯正方法,不需開刀,而是在晚上睡覺的時候,配戴一種經過特殊設計的高透氧材質之硬式隱形眼鏡鏡片,利用角膜外約十分之一厚度的角膜上皮層可塑性,對角膜外弧度區域做適度的壓迫,使角膜的弧度逐漸改變,減少弧度,並重新塑造角膜弧度,達到降低近視度數與控制近視惡化的目的,而當角膜弧度穩定之後,即使白天不配戴任何鏡片,也能擁有清晰的視力。

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本文為實習生Linda於臺北視光中心研讀PaulineHelen等人發表的文章後所做的報告,指導老師為吳怡璁博士。

 

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