探討近視孩童的融像能力, 隱斜位和近點融像能力在十年內的變化(Ten-Year Changes in Fusional Vergence, Phoria, and Nearpoint of Convergence in Myopic Children)
融像能力範圍(Fusional vergence ranges)在臨床上常作為保持雙眼視覺和補償隱斜位的能力。如果融像能力範圍減少，在有較高隱斜位的病人身上可能會造成視覺疲勞(asthenopia)和複視(diplopia)的情況。在這樣的病人，我們通常會處方稜鏡或使用視力訓練增加融像範圍，以增加視覺的舒適度減少視覺困擾的產生。雖然視覺訓練可以增加融像範圍，但並沒有研究指出說融像能力是否會隨著年齡而改變，但在過去研究中發現大人和小孩的融像能力範圍有所差異，Scheiman and Wick認為小孩的近距離聚合融像能力範圍(near convergence ranges)比大人廣，大人的開散融像能力範圍(near divergence ranges)比小孩廣，但在過去的研究大多數都是以橫斷研究法(cross-sectional studies)調查，COMET(The Houston Correction of Myopia Evaluation Trial)設計這個研究使用縱貫性(longitudinal study)的研究方法連續十年追蹤調查孩童在臨床上雙眼視覺和潛在能力的改變。
實驗材料與方法(Materials and Methods)
受測者(Subjects):這個研究找了118個小朋友，屈光不正度數介在-1.25到-4.50之間
測量數據(Measurment):
每年以稜鏡棒測量小朋友的融像能力範圍(prism bar fusional vergence ranges), 近點聚合能力(NPC, nearpoint of convergence),以及自覺式驗光(subjective refraction), 隱斜視(distance and near phoria)和瞳孔距離(IPD, interpupillary distance)
測驗流程(Testing Procedure):
連續十年追蹤118個小朋友。在研究前五年，可以選擇使用單光鏡片或漸進多焦鏡片做矯正;在研究後五年，可以選擇使用單光鏡片、漸進多焦鏡片或隱形眼鏡矯正。
- 融像能力範圍:使用稜鏡棒測量融像能力範圍，分別記錄遠距離和近距離開散(BI prism)和聚合(BO prism)能力的數據。請小朋友注視指定距離的視標，將稜鏡棒放在其中一隻眼睛的前面，增加稜鏡的度數直到小朋友看到複視或測量者發現小朋友的眼睛不再注視，紀錄為破裂點；接下來慢慢的減少稜鏡度數，直到視標變回一個或測量者發現眼睛重回注視點，紀錄為回復點。
- 測量近點聚合能力:使用Children’s Fixation bar的圖案當作視標，記錄小朋友近距離產生複視或單眼不在注視點上的最近距離，重複三次記錄平均數值。
- 自覺式驗光檢查:每年紀錄一次自覺式驗光的檢查，當發現小朋友的度數改變超過0.50D，經視光師的判別調整處方，並確認不會產生斜視的情況。
- 測量遠距離和近距離的隱斜視:使用交替遮蓋法搭配稜鏡棒中和，分別記錄遠距離和近距離的結果。
- 測量瞳孔距離:使用依視路的瞳孔測量儀測量遠距離的瞳孔距離。
實驗結果(Result)：
實驗分析結果最後包含114位孩童的數據，有三位孩童未完成追蹤，有一位則是產生調節性的內斜視，所以不包含在分析中。114位孩童皆無斜視的情況，其中包含52個男生，62個女生; 8個亞洲人，19個黑人，29個白人，51個拉美裔以及7個混血兒。在過去的研究經驗中發現，臨床的檢驗有人為操作誤差，所以在融像能力範圍作者認為差異大於3個稜鏡度、隱斜視差異大於2個稜鏡度以及近點聚合能力差異大於1公分才算是有臨床上的意義。
1. 分析第一年和第十年，統計數據的數值變化
我們看到在遠距離和近距離的聚合融像能力(BO break &BO recovery)，在十年內有明顯下降的趨勢，無論在數字統計或臨床統計上都有顯著差異；在遠距離開散能力(Dist BI break)雖然在統計上是有顯著上升的趨勢，不過差異在臨床上不算有意義；在近距離的隱斜視則有顯著的偏向外斜斜位的趨勢；在遠距離的瞳孔距離也有增加的趨勢；其餘的在遠距離隱斜視和近點聚合能力則沒有顯著的差異。
2. 分析對於近距離融像能力範圍的影響因素
我們統計在第一年的融像能力範圍並將其與其他測量數據作比較，發現到在屈光差、種族、性別和年紀與融像能力範圍並沒有直接的關係。在統計中看到，近距離的隱斜視和近點聚合能力與近距離聚合的融像能力有關係。當近距離隱斜視內斜1稜鏡，近點聚合融像能力增加0.2稜鏡度;當近點聚合能力減少1公分，近點聚合融像能力減少0.8稜鏡度。接著看到，近距離的隱斜視和近點聚合能力與近距離開散的融像能力也有關係，當近距離隱斜視內斜1稜鏡，近點聚合融像能力減少0.2稜鏡度;當近點聚合能力減少1公分，近點聚合融像能力減少0.2稜鏡度。雖然在遠距離瞳距和矯正處方上也看到統計上有影響近點聚合融像能力，但在臨床上沒有顯著差異，故不做討論。
討論(Discussion)
在以上的結果分析中看到，追蹤十年內，在遠距離和近距離的聚合融像能力有明顯的下降，但在開散能力上沒有明顯的變化。這項結果的公布與過去Scheiman and Wick的統計結果相符合。我們將第一年的融像能力範圍統計結果與過去Jimenez等人對於小學生做的統計結果比較差異不到3個稜鏡度。在Jimenez的研究中，包含遠視，近視和正視眼的小朋友，這樣的比較結果作者認為融像能力範圍視與屈光差沒有任何關係的，融像能力應該是與近距離的隱斜視以及近點聚合能力有關係。
在這篇研究中我們也看到遠距離的瞳孔距離增加伴隨著開散融像能力增加，雖然統計在臨床上並沒有顯著的差異，不過這樣得結果是合乎邏輯的，因為當瞳距增加，相對的聚合能力的需求(convergence demand)就會增加，會造成近距離的開散融像能力(near BI vergence range)增加。
最後，在這篇研究中看到一個有趣的發現，在追蹤十年內，發現到孩童的近距離隱斜視(near phoria)越來越往外斜(exophoria)的趨勢發展，這樣的發展如果持續隨著年齡而增加，可能在高外斜眼位(high exophoria)的患者或者是近距離調節不足的患者身上發現到近距離閱讀疲勞或複視的情況。
結論(Conclusion)
這個研究指出學齡兒童隨著年齡的增加，在遠距離和近距離的聚合融像能力範圍(dist &near BO vergence range)會減少並且近距離隱斜視(near phoria)會往外斜位的趨勢發展。所以，臨床上如果發現病患的近距離隱斜視(near phoria)變得更外斜時，可以提供補償聚合融像能力(BO vergence range)以降低產生雙眼視覺或近距離閱讀困擾的機會。
心得
在這個研究的結果，我們看到，不論是否近視或遠視，甚至正視眼的人，隨著年紀的增加，近距離的聚合能力和融像能力會漸漸的減弱，所需要補償的隱斜視也隨著年齡增加，這樣的結果會使我們隨著年齡增加，近距離工作和閱讀的能力會變差。在中年的族群，近距離的閱讀困擾和複視情況常常發生，此時，除了考慮老花的影響以外，雙眼視覺能力的追蹤和觀察也是值得我們注意的地方。
本篇報告為實習生Sophie於台北視光中心實習期間研讀Anderson等人的論文後所做的報告。
指導老師為吳怡璁博士。
參考文獻：
Anderson H, Stuebing KK, Fern KD, Manny RE. Ten-year changes in fusional vergence, phoria, and near point of convergence in myopic children. Optom Vis Sci 2011; 88(9):1060-5
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