林文賓Optom.(Dip.) MS, FIACLE
視全專業技術部
中台科技大學視光學系講師
國際隱形眼鏡教育者協會(Fellow)
透氣硬式隱形眼鏡(RGP)的驗配，理論上若為正確的驗配就能提供使用者極佳的視力品質、角膜健康和一整天配戴隱形眼鏡的舒適感。然而在驗配過程中可能會遭遇一些不良的配適，這些不良的配適在使用者進行試戴片配戴時即可以被發現。在本期的專刊將就RGP試戴時所產生的一些不良配適進行個案討論。
透氣硬式隱形眼鏡(RGP)對很多的患者是一個非常好的選擇，除此之外一開始配戴的異物感是需要被適應的。透氣硬式隱形眼鏡(RGP)提供了許多配戴後的優點包括良好的視覺敏銳度、配戴隱形眼鏡對角膜健康非常重要的淚液交換、方便的戴上和取下，以及在全部的鏡片設計種類中低的角膜感染機率(Stapleton et al, 2008)。無論如何，對一個驗配者來講配戴透氣硬式隱形眼鏡(RGP)時鏡片的偏位或移位都是一大挑戰。在驗配過程中遇到不良的配適時，如何修正鏡片參數或更換鏡片將會是驗配RGP鏡片成功的關鍵
案例一:GP鏡片的驗配
一位35歲亞洲男性，病人「主訴」抱怨配戴其球面GP鏡片後，眼睛很不舒服且有異物感。他配戴這副GP鏡片已經有幾個月了，在這之前他是配戴軟式長戴型隱形眼鏡。但是在他配戴軟式期間，視力品質和舒適感為他帶來很大的困擾。他的醫生告訴他:因為他有散光並處於乾眼症的邊緣，所以配戴GP鏡片應該可以改善他的視力狀況和乾眼症狀。
一開始檢查的紀錄：病人配戴硬式隱形眼鏡的視力(VA)，OD=20/20(1.0)、OS=20/20(1.0)，角膜弧度K值OD=42.00/43.00@90、OS=42.00/43.25@100、驗光度數:OD=–3.25–1.00x180，20/20 (1.0)和OS=–3.50–1.50x010，20/20(1.0)、水平虹膜直徑HVID(12.0mm)。
這個病人的GP鏡片材料是Boston ES (Bausch + Lomb [B+L])，鏡片的參數為OD：基弧8.00mm (BCR)、鏡片直徑9.50mm(OAD)、度數：-3.25D，OS：基弧8.00mm(BCR)、鏡片直徑9.50mm(OAD)、度數：-3.50D。
使用裂隙燈顯微鏡檢查可以看出眼睛眨眼後將鏡片往上帶，之後慢慢往下掉時鏡片落在角膜下方處，鏡片的頂點空隙螢光液非常少、中周弧有接觸到角膜、邊弧的間隙也非常小，OD和OS皆有相同狀況(圖一左)。取下鏡片後在裂隙燈顯微鏡下檢查兩眼，未發現角膜染色。
討論：當您驗配GP鏡片時，不適感是最大的挑戰之一，不適感是因為經過一整天的眨眼後，上眼瞼仍無法適應眨眼時覆蓋鏡片邊緣的感覺或者是因為鏡片與角膜表面在趨近理想的驗配關係時，相互影響太多所造成。在這個案例中，從圖一邊弧空隙太小，我們可以得知鏡片配適在邊弧似乎是太陡了。隨著鏡片滑動，鏡片邊弧會沿著角膜摩擦，且每次眨眼鏡片低跨在輪部上。鏡片會低跨大部分是因為配適過陡所造成的關係，這樣的情況下鏡片將無法往上移動，並被上眼瞼固定在上方的位置。
陡的配適會使鏡片在每次眨眼後最後落在輪部，過陡的配適所引起的鏡片位置偏低與低跨，通常可以經由平坦化基弧曲率半徑(BCR)及/或邊弧曲率半徑(PCR)做修正。經由平坦化的配適，鏡片能夠更輕易的移動到較平坦的角膜上方，並且上眼瞼能夠更輕易的讓鏡片定位。在這個案例中，我們將邊弧曲率變平1.00mm，這樣的修正將會增加軸性邊緣翹角0.06mm，邊弧空隙增加後，就可達成瞼下配適(圖一右)。
BCR每平0.10mm會減少頂點空隙並增加邊弧空隙，此次的修正在這個案例是非常適當的，因為鏡片邊弧間隙看起來非常細小，所以增加BCR剛好可以增加PCR的軸性邊緣翹角。
在驗配過程中，過平的配適也會造鏡片過低與低跨的配適。鏡片的配適過平，會造成鏡片中央與角膜接觸與過高的軸性邊緣翹角間隙，如此也有可能會造成鏡片的水平偏位。在眨眼後到下次眨眼前，因為角膜邊緣較平，較平的鏡片有沿著角膜邊緣滑動的傾向。加陡較平鏡片的BCR及/或PCR將會是個好選擇。
在上述兩種情形中，如果修正了基弧/邊弧曲率半徑，仍然無法改善偏位的配適狀況，那麼改變鏡片直徑或許會有幫助。增加直徑可以幫助達成瞼下配適，但是增加直徑要同時增加鏡片BCR，使得鏡片基弧稍微平坦些(因為直徑越大矢深越深，配適越緊。通常直徑每增加0.5mm，基弧約要平坦0.05mm)，避免鏡片變得太陡。或者，若無法達成瞼下配適(例如：眼裂寬太大)，則縮小直徑搭配較陡峭BCR即可幫助鏡片在角膜的中央定位，達成瞼間配適。最後一個狀況就是，當鏡片配戴於角膜上時，使用螢光液確認配適狀況。如果將鏡片推至角膜中央時的螢光配試圖是理想的，但因鏡片非瞼下配適，所以鏡片會往下滑落在輪部上，此時當你使用增加基弧或增減直徑都無法改善時，你可以加入一個「負載體」來改善定位，也就是改變鏡片邊弧形狀(請洽您的供應商)，負載體可讓鏡片透過上眼瞼的幫助從下方回到鏡片中央。
案例二:卓越的視覺與光學
一位22歲女性「主訴」，配戴軟式隱形眼鏡一整年後覺得視力不穩定，。她因為在醫學院讀書所以必須有清晰且穩定的視力。雖然她能每天戴著軟式隱形眼鏡14-16小時，但她仍覺得眼睛乾澀。
一開始檢查紀錄：病人配戴軟式隱形眼鏡的視力(VA)，OD=20/20-(1.0)、OS=20/40-(0.5)，角膜弧度K值OD=42.9/44.1@94、OS=41.8/45.4@85、驗光度數: OD=–2.25 –0.75 x 180，20/20 (1.0)、OS=+1.75 –6.00 x 003，20/25+(0.5)、水平虹膜直徑HVID(11.6mm)。
病人過去是配戴拋棄式水膠鏡片，鏡片規格為: OD (球面型) 基弧(BCR) 8.70mm、直徑(OAD)14.0mm、度數(power)：−2.50D。OS (散光型) 基弧(BCR) 8.80mm、直徑(OAD) 14.4mm、度數(power)：+1.75-4.25X005。取下鏡片後在裂隙燈顯微鏡下檢查兩眼，未發現角膜染色。
討論：因為病人需要穩定的視力，所以視光師建議使用GP鏡片，因為GP鏡片矯正散光的效果優於軟式散光鏡片，以及可以減少因為戴軟式隱形眼鏡所產生的乾澀問題，而造成軟式隱形眼鏡表面變形所帶來的視覺品質不良。
病人右眼有少量的順向散光with-the-rule(WTR) (圖2a左)，此種類型的角膜形狀非常適合使用球面GP鏡片。因為GP鏡片有非常好的淚液交換、眨眼時鏡片滑動穩定，與非常少量的水平移位以及鏡片在這種角膜容易達成瞼下配適配。
關於此類型病人，視光師選擇一片9.60mm直徑的鏡片，因為病人有一個形狀對稱的角膜直徑且患者的眼瞼位置適合瞼下配適。因為在這K值上我們可以看到角膜有1.20D順向複曲面散光with-the-rule(WTR)，故在鏡片基弧(BCR)的選擇採用平K配適法“on-flat-K”。鏡片度數的選擇為-2.25D，因為淚鏡在這個角膜平坦的子午線上為0度。鏡片材料選擇了Boston EO (B+L)，這個材料提供均衡氧氣穿透需求和良好的鏡片表面特性。最後的配適顯示出鏡片在瞼下配適定位在角膜中央、鏡片後表面與角膜前表面有微量的頂點間隙、中周弧平行配適以及適度的邊弧間隙(圖2b, 左圖)。
病人左眼有3.60D的順向散光(圖2a右)，這種角膜散光需要使用後散設計矯正。在此案例，平坦的BCR使用平坦K配適法“on flat K”並使用比陡K值更平0.75D的陡峭BCR去模擬低的順向角膜散光的關係。所以鏡片的基弧曲率半徑為8.08mm(41.75D)和7.54mm(44.75D)。在度數方面，在平坦子午線為+1.75D(在後散設計只需要指定平坦子午線度數)。雖然基弧曲率複曲面為3.00D，但是在後表面散光設計的光學上幾乎可以矯正1.5倍大概4.50D的散光，另外大約有0.75D的散光可被淚鏡矯正，所以這個後散設計可矯正超過5.00D的散光。儘管這散光度數仍少於案例中的6.00D，但還是非常散光度數的全矯正。鏡片的直徑還是固定在9.60mm，以達成瞼下配適。最後左眼的鏡片提供了20/20-(1.0)的視力、透過瞼下配適讓鏡片定位在偏角膜中央上方的位置、合適的頂點間隙與合適的散光片螢光染色圖以及適當的邊弧間隙(圖2b右)。
案例三:3和9點鐘點染色(擦傷)
42歲辦公司助理，女性。「抱怨」配戴她的GP鏡片會產生紅眼和眼睛乾的問題，所以她就減少一天配戴GP鏡片的時間。她配戴這個GP鏡片可以獲得很好的視力品質，但是她只有辦法配戴4-5小時，她的工作大部分一整天都在電腦前面。
一開始檢查紀錄：病人配戴隱形眼鏡的視力(VA)，OD=20/20-(1.0)、OS=20/20(1.0)，角膜弧度K值OD=43.00DS，OS=42.50/43.50@115、驗光度數OD：–4.75DS, 20/20 (1.0)和OS：–3.50DS, 20/20 (1.0)、水平虹膜直徑HVID(11.4mm)。鏡片規格如下: OD 7.90mm BCR、直徑(OAD)9.6mm、度數(power)：+1.75D，OS 7.9mm BCR、直徑(OAD)9.6mm、度數(power)：–3.00D，但她並不知道她戴的GP鏡片材料是哪一種。
使用裂隙燈檢查兩眼鏡片發現鏡片位置偏下方且滑動不佳，從螢光液圖形可以看出鏡片中央頂點平行、中周邊弧接觸、非常小的邊弧間隙。鏡片取下後用裂隙燈檢查發現右眼有等級二的球結膜發炎，和在角膜邊緣4點鐘與8點鐘的點狀上皮染色。在左眼發現一樣是等級二的球結膜發炎和輕微的中央角膜染色，在角膜邊緣8點鐘方向有一塊混濁的區域並有片狀角膜點染覆蓋在其上方與4點鐘方向有中度角膜點染(圖3a)。
圖 3a. 由於GP鏡片配戴後產生低跨(偏低)現象產生周邊角膜片狀的乾燥
討論：根據病人的症狀與臨床徵象可以確診病人雙眼都有周邊角膜乾燥peripheral corneal desiccation (PCD)，左眼還有輪部血管角膜炎vascularized limbal keratitis (VLK)。這個情形是由於隱形眼鏡配適在角膜上所引起的淚膜不穩定，導致角膜表面乾燥。鏡片邊緣的厚度會使上眼瞼無法在眨眼過程中，適度地重新舒潤角膜表面，過一段時間後，該區域就變得乾燥。當眼睛眨眼的時候，理想的鏡片位置可以協助濕潤角膜避免乾燥；但當鏡片偏移尤其是位於偏上的時間太久就會產生乾燥問題。低跨的鏡片會使得情況變的更糟，因為鏡片的滑動變少，而造成淚液停滯與眨眼不完全。其他的影響因素包括：不完全的眨眼或眨眼不足、淚液的質或量變差、不好的材料或設計的選擇。病人工作習慣也是一個問題，長期使用電腦工作會減少眨眼頻率，所以隨著時間過去，眼睛就會漸漸變得更乾澀。
peripheral corneal desiccation (PCD)是配戴GP鏡片常見的問題之一，通常會引起3點和9點鐘位置的點染(需依鏡片實際位置)，當鏡片配適不好時，大約有80%配戴者會產生這個問題(Solomon, 1986)。在大部分的情況下，角膜乾燥極少發生，且患者本身也無症狀。然而，當角膜乾燥變得更嚴重時，建議您必須重新驗配，因為病人會有明顯的不適感和紅眼。更差的情況下病人會惡化成包含有上方覆蓋染色的重度炎性混濁及新生血管組成的輪部血管角膜炎vascularized limbal keratitis (VLK)(Grohe and Lebow, 1989)。一般依病人的嚴重程度給予人工淚液、潤滑劑或外用類固醇來處理。
一旦點染和VLK被解決，乾眼的處理方式可以用溫熱敷、眼瞼按摩和給予一些潤滑劑，解決可能會使PCD惡化的淚膜不穩定。鏡片設計的改變應該是要針對鏡片的中央定位與滑動，或許可配合瞼下配適，以確保鏡片不會再次滑到角膜下方。這個鏡片設計修正包括：使BCR及/或邊弧曲率半徑變得更平、增加總直徑或增加「負載體」。也可以選擇將鏡片直徑縮小同時將BCR變陡，因此減少鏡片質量，進而讓鏡片可以更輕鬆的定位在中央。
這個案例中，病人停戴GP鏡片直到VLK問題被解決。在這重新訂製鏡片的規格使用了大直徑10.4mm的鏡片、BCR變平為8.10mm、度數為-3.00D和一個親水性很好的鏡片材質。之後病人配戴新鏡片後，獲得不錯的配戴舒適感與良好的視力，鏡片不再往下掉並且可以舒適地配戴鏡片約10小時(圖 3b)。
圖 3b. 大的GP鏡片在中央偏上位置與眼瞼覆蓋面積
但患者在配戴了幾個月之後回診時再次抱怨乾眼，在問診過程中病人承認她並未按醫生指示治療眼瞼，包含：溫熱敷、眼瞼按摩和給予一些潤滑劑。從她的鏡片可以檢查出有中度的脂質和黏液沉澱。鏡片配戴在角膜上可以發現鏡片明顯偏的很高，且每次眨眼鏡片都被上眼瞼黏附住，而導致鏡片下緣翹起產生高的邊弧間隙。她兩眼的PCD目前為等級一，在先前產生VLK的位置有輕微結痂(疤)的狀況。最後建議病人：每天都要熱敷眼瞼、每月至少使用一次目立康的去蛋白酵素液以儘量保持鏡片的清潔，並且教育病人在電腦前工作一段時間要休息並習慣眨一眨眼睛濕潤鏡片與角膜。
案例四:鏡片黏著
66歲女性長時間配戴GP鏡片，病人主訴「抱怨」配戴她的GP鏡片的時視力模糊，而且配戴一整天後要取下鏡片時鏡片很難滑動並被取下。病人原本最新配戴的鏡片已經遺失，所以他目前配戴的鏡片是幾年前留下來的鏡片，而且兩眼是不同時間驗配的。病人是一位高度近視者，且她戴著眼鏡很容易頭暈，所以她是一整天都戴著GP鏡片直到睡前才取下。
一開始檢查紀錄：病人配戴隱形眼鏡的視力(VA)，OD=20/50–(0.4–)、OS=20/40–(0.5–)，她的舊GP鏡片規格如下: OD BCR 7.83mm、直徑(OAD)8.0mm、度數(power)：–5.75D和OS BCR 7.88mm、直徑(OAD)9.0mm、度數(power)：–6.75D。
使用裂隙燈檢查右眼鏡片位置偏上和左眼鏡片偏鼻側，兩片鏡片都位於輪部邊緣上。這兩片鏡片沒有任何滑動、角膜前表面與鏡片後表面接觸、中周弧有間隙和適當的邊弧間隙(圖 4a)。K值：OD 43.50/43.75 @180，OS 43.00/43.50@90。驗光度數: OD：–7.25 –1.75 x 090，20/50(0.4)，OS：–7.50–1.00 x010，20/30+(0.6+)、水平虹膜直徑HVID(11.1mm)。
圖 4a. 偏位與黏著的GP鏡片
取下鏡片後使用裂隙燈檢查兩眼角膜，發現有因為鏡片黏著而造成的輕微角膜點染，從角膜地形圖可以發現角膜顳側下方因變陡而變形及鼻側上方變平。右眼比左眼嚴重(圖 4b)。
圖 4b. 從角膜地圖儀可以發現戴GP鏡片產生黏著與偏位造成的角膜變形
討論：GP鏡片黏著通常是由於鏡片偏位通過輪部所造成，經過一天的配戴，當眼瞼的壓力慢慢地將淚水從鏡片下擠出，鏡片在偏心位置的滑動就會逐漸減少。淚液中的黏液因此累積在鏡片下方，造成角膜黏著，長時間下來角膜就會逐漸被塑造成鏡片的形狀，使鏡片表面變形並在角膜表面出現壓痕。眼瞼通常扮演著讓鏡片固定在非常上方的角色，所以當鏡片黏著在角膜上方且附著在眼瞼時，通常鏡片很困難被移回角膜中央。
這個案例就非常像上述所說的情況，所以必須重新製造鏡片來改善鏡片中央定位問題。在大部分類似的案例，配適較陡的GP鏡片可以幫助鏡片回到中央位置和固定鏡片在中央位置。減少鏡片直徑可減少鏡片和眼瞼的黏著，使鏡片更能在中央角膜定位，但是也有可能更不穩定；增加鏡片直徑可以有比較「緊」的配適，但也有可能增加瞼下配適的機會和偏位問題。無論增加或減少鏡片直徑，新鏡片有偏向舊鏡片位置的傾向，故小直徑鏡片有可能因過度偏位造成視力較差。若您有患者未戴鏡片前的角膜地形圖，可建議患者停戴2-3週，等角膜恢復原有的形狀後，再重新驗配。
在這個案例中，在使用試戴片和螢光染色評估後，鏡片直徑增加到9.20mm，BCR分別為OD 7.60mm和 OS 7.65mm。這些改變使鏡片在經過一整天的眨眼後，偏位較少並幫助鏡片滑動。雖然新鏡片仍然會偏離與舊鏡片相同的方向，但已稍改善其中央定位，使鏡片不會偏到輪部，造成鏡片黏著。
結論:
若患者需要極佳的視力，GP鏡片是最好的選擇。在一些的案例，當軟式隱形眼鏡似乎嚴重脫水時，GP鏡片可提升配時鏡片時的舒適度。次優的配適可能會造成一些併發症，若您知道如何解決這些問題，您愈能幫助您的病人成功地配戴GP鏡片。
Reference
- IACLE Contact Lens Course #03
- Ronald K. Watanabe, OD, FAAO, Corneal GP Lens Grand Rounds. These cases show that, when fit properly, corneal GP lenses provide excellent vision, health, and comfort. Contact Lens Spectrum 2014;29:22-25
- Solomon J. Causes and treatments of peripheral corneal desiccation. Contact Lens Forum 1986; 11: 30–6
- Stapleton F, Keay L, Edwards K. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmol 2008;115:1655-1662
- Grohe RM, Lebow KA. Vascularized limbal keratitis. Int Cont Lens Clin. 1989;16(7&8):197–209.
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